妇产科学ppt八年制18章

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用《妇产科学》(第2版)配套课件主编：丰有吉沈铿第十八章女性生殖系统炎症(InfectiousDiseasesofFemaleReproductiveSystem)外阴鳞状上皮、两侧大阴唇自然合拢阴道阴道口闭合，阴道前后壁紧贴分泌粘蛋白形成网状的非特异性物理屏障阴道黏膜的局部免疫作用雌激素乳杆菌宫颈内口紧闭粘液栓形成机械屏障颈管黏膜皱褶增加黏膜表面积粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶等抑菌成分女性生殖道的自然防御功能第十八章女性生殖系统炎症子宫内膜育龄妇女子宫内膜周期性剥脱分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶输卵管黏膜上皮纤毛向宫腔以及输卵管蠕动分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶生殖道的免疫系统生殖道黏膜的淋巴组织及淋巴细胞（包括T细胞、B细胞）以及中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及细胞因子女性生殖道的自然防御功能第十八章女性生殖系统炎症当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生，其包括：下生殖道炎症外阴炎、阴道炎、宫颈炎盆腔炎性疾病子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎生殖器结核第十八章女性生殖系统炎症革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳杆菌、非溶血性链球菌、棒状杆菌、肠球菌及表皮葡萄球菌革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌(此菌革兰染色变异，有时呈革兰阳性)、大肠埃希菌及摩根菌（morganella）专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌（mobiluncus）、梭杆菌及普雷沃菌（provetella）支原体及假丝酵母菌阴道正常微生物群第一节外阴及阴道炎症(vulvitisandvaginitis)第十八章女性生殖系统炎症在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、阴道pH及雌激素起重要作用。乳杆菌为优势菌，其抑制其他病原微生物的机制有：使糖原分解，产生乳酸，维持阴道的酸性环境产生H2O2及其他抗微生物因子占位性保护营养竞争阴道生态系统第十八章女性生殖系统炎症影响阴道生态平衡的因素长期应用广谱抗生素频繁性交雌激素下降第十八章女性生殖系统炎症外阴与尿道、肛门临近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激糖尿病患者糖尿的刺激粪瘘患者粪便的刺激尿瘘患者尿液的长期浸渍穿紧身化纤内裤经期使用卫生巾的刺激一、非特异性外阴炎(nonspecificvulvitis)［病因］第十八章女性生殖系统炎症［临床表现］外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变第十八章女性生殖系统炎症病因治疗纠正糖尿病、粪瘘、尿瘘等局部治疗0.1%聚维酮碘或1：5000高锰酸钾液坐浴中药治疗急性期还可选用红外线等局部物理治疗［治疗］第十八章女性生殖系统炎症注意个人卫生，穿纯棉内裤并经常更换保持外阴清洁、干燥［预防］第十八章女性生殖系统炎症解剖因素-前庭大腺位于两侧大阴唇下1/3深部-腺管开口于处女膜与小阴唇之间病原体-内源性病原体葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌-性传播疾病病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体好发人群育龄妇女多见二、前庭大腺炎(vestibularadenitis)［病因］第十八章女性生殖系统炎症症状炎症多为一侧初起时局部肿胀、疼痛、灼热感、行走不便，有时大小便困难脓肿形成时疼痛加剧，发热等全身症状［临床表现］第十八章女性生殖系统炎症初起时局部皮肤红肿、发热、压痛明显--若为淋病奈瑟菌感染，挤压局部可流出稀薄、淡黄色脓汁。脓肿形成时波动感，脓肿直径可达5～6cm,腹股沟淋巴结可呈不同程度增大--当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若破大,可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。［体征］第十八章女性生殖系统炎症急性炎症–卧床休息，局部保持清洁–应用抗生素–清热、解毒中药如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等局部热敷或坐浴脓肿形成后–切开引流并作造口术，尽量避免切口闭合后反复感染或形成囊肿［治疗］第十八章女性生殖系统炎症前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。三、前庭大腺囊肿(Bartholin’sglandcyst)［病因］第十八章女性生殖系统炎症前庭大腺管阻塞的原因：–前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替。–先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成。–前庭大腺管损伤，如分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管口，或会阴后-侧切开术损伤腺管。第十八章女性生殖系统炎症若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，往往于妇科检查时方被发现若囊肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿多呈椭圆形［临床表现］第十八章女性生殖系统炎症行前庭大腺囊肿造口术方法简单，损伤小术后还能保留腺体功能［治疗］第十八章女性生殖系统炎症四、滴虫性阴道炎(Trichomonasvaginitis)第十八章女性生殖系统炎症阴道毛滴虫适宜在温度25℃～40℃、pH值5.2～6.6的潮湿环境中生长，有嗜血及耐碱的特性，能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳杆菌［病因］第十八章女性生殖系统炎症第十八章女性生殖系统炎症经性交直接传播男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源。经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。［传播途径］第十八章女性生殖系统炎症主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。［临床表现］第十八章女性生殖系统炎症阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。［体征］第十八章女性生殖系统炎症典型临床表现阴道分泌物生理盐水悬滴法培养法(多次悬滴法阴性可送培养)聚合酶链式反应［诊断］第十八章女性生殖系统炎症治疗原则：全身用药主要药物为甲硝唑及替硝唑初次治疗者推荐方案：甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服。替代方案：甲硝唑400mg，每日2次，连7日或替硝唑500mg，每日2次，连服7日［治疗］第十八章女性生殖系统炎症初次治疗失败者-重复应用甲硝唑400mg，每日2～3次，连服7日。-若治疗仍失败，给予甲硝唑2g，每日1次，连服3～5日。［治疗］第十八章女性生殖系统炎症滴虫性阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。［性伴侣的治疗］第十八章女性生殖系统炎症胎膜早破早产低出生体重儿滴虫性阴道炎对妊娠的影响第十八章女性生殖系统炎症利减轻症状减少传播防止新生儿呼吸道和生殖道染。弊与致畸的关系妊娠期滴虫阴道炎治疗的利与弊第十八章女性生殖系统炎症甲硝唑2g,单次口服（美国疾病控制中心）甲硝唑400mg，口服，每日两次，共7天（中华医学会妇产科感染协作组）用药前最好取得患者知情同意妊娠期滴虫阴道炎治疗方案第十八章女性生殖系统炎症替硝唑：服药后3天内避免哺乳。甲硝唑：用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。哺乳期用药注意事项第十八章女性生殖系统炎症治疗后无症状者无需随诊。有症状者需进行随诊。部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后7日复诊。［随访］第十八章女性生殖系统炎症内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5～10分钟以消灭病原体。应对性伴侣进行治疗。治疗中的注意事项第十八章女性生殖系统炎症［流行病学］是最常见的妇女外阴、阴道炎症之一。约75%妇女一生中至少患过1次，其中40%～50%经历过1次复发。五、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginalcandidiasis)第十八章女性生殖系统炎症病原体白假丝酵母菌80%～90%光滑假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌热带假丝酵母菌等10%～20%第十八章女性生殖系统炎症芽孢阶段菌丝阶段无症状性寄居症状性阴道炎全身\阴道局部抵抗能力下降VVC的致病机制第十八章女性生殖系统炎症VVC广谱抗生素妊娠糖尿病免疫抑制穿紧身化纤内裤等VVC的诱发因素第十八章女性生殖系统炎症粘附宿主细胞菌丝形成侵袭性酶产生炎症反应假丝酵母菌的致病机制第十八章女性生殖系统炎症假丝酵母菌甘露糖蛋白阴道上皮磷脂纤维蛋白受体假丝酵母菌的致病机制——粘附第十八章女性生殖系统炎症吸附孢子假菌丝分泌各种酶创造入侵条件•促进假菌丝形成的因素有雌激素、糖原、妊娠、口服避孕药、糖尿病等假丝酵母菌的致病机制——假菌丝的形成第十八章女性生殖系统炎症假菌丝蛋白水解酶分泌型天门冬酰氨酸蛋白酶（SAP）、碱性磷酸酶、过氧化氢酶等入侵SAP其家族有九个成员，SAP2在VCC中作用较为显著。SAP的作用底物较多，包括宿主的各种蛋白，裂解蛋白，有助于其在宿主细胞内的入侵的扩散。假丝酵母菌的致病机制——表皮入侵第十八章女性生殖系统炎症第十八章女性生殖系统炎症主要为内源性传染，阴道、口腔、肠道3个部位的假丝酵母菌可互相传染少部分患者可通过性交直接传染；极少患者可能通过接触感染的衣物间接传染［传染途径］第十八章女性生殖系统炎症外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛，可伴尿频，部分患者阴道分泌物增多外阴水肿、红斑、抓痕、皲裂阴道分泌物白色稠厚凝乳样、豆渣样急性期可见糜烂、浅表溃疡［临床表现］第十八章女性生殖系统炎症pH值测定若pH＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5,并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。革兰染色革兰染色检查培养法若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染;RVVC的治疗10%KOH湿片显微镜检查：分泌物中找到假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。由于10%KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水［诊断］第十八章女性生殖系统炎症KOH制片第十八章女性生殖系统炎症菌丝第十八章女性生殖系统炎症菌丝第十八章女性生殖系统炎症菌丝芽孢第十八章女性生殖系统炎症单纯性VVCuncomplicatedVVC：散发、非经常发作疾病呈轻到中度多数为白假丝酵母菌宿主免疫功能正常治疗效果好复杂性VVCcomplicatedVVC：复发或经常发作疾病呈重度可为非白假丝酵母菌宿主免疫力低下或应用免疫抑制剂或糖尿病、妊娠治疗效果欠佳VVC的临床分类第十八章女性生殖系统炎症VVC临床表现评分标准症状及体征01分2分3分瘙痒无偶有发作症状明显持续发作，坐立不安疼痛无轻中重充血、水肿无＜1/31/3～2/3＞2/3阴道壁充血阴道壁充血阴道壁充血外阴抓痕皲裂无有分泌物无较正常稍多量多、无溢出量多、有溢出第十八章女性生殖系统炎症症状体征实验室检查·外阴瘙痒、灼痛·尿痛、性交痛·白带增多·外阴潮红、水肿·阴道黏膜附着白色膜状物·阴道内白色豆渣样分泌物·悬滴法：10％KOH镜检阳性·涂片法：革兰染色镜检阳性·培养法：RVVC或多次镜检阴性复杂性VVC单纯性VVC轻、中度VVC重度VVC复发性VVC妊娠期VVC·临床症状较轻·发作频率低·VVC评分7分·临床症状严重·皮肤黏膜破损·VVC评分≥7分·治愈后症状再出现·一年内发作4次妊娠期发作VVC诊断流程第十八章女性生殖系统炎症1.积极去除VVC的诱因2.规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期3.性伴无需常规治疗；RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗VVC的治疗原则第十八章女性生殖系统炎症阴道用药硝酸咪康唑栓200mg,1粒/日，7日400mg,1粒/日，3日1200mg,1次克霉唑栓150mg,1粒/日，7日500mg，1次制霉菌素栓剂10万U，1粒/日，10～14日唑类药物的疗效高于制霉菌素，治愈率在80%～90%。口服用药氟康唑150mg，顿服伊曲康唑200mg，2次／日，共1日治