妇产科学――子宫肌瘤

第三十章子宫肿瘤第一节子宫肌瘤myomaofuterus教学目的教学时数：1学时•病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体增大如孕2月，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？•主要由平滑肌及结缔组织组成•是女性生殖器最常见的良性肿瘤•年龄30至50岁多见，20岁以下少见，30岁以上妇女发生率约20%概述病因•确切病因尚未明了•但根据一系列临床征象表明其发病与女性性激素有关发病相关因素•雌激素(Estrogen)–雌酮转化明显低于正常肌组织–雌激素受体浓度明显高于周边肌组织•孕激素(Progesterone)–促进肌瘤有丝分裂–刺激肌瘤生长•细胞遗传学的异常正常子宫分类按肌瘤生长部位分1)子宫体部者称宫体肌瘤约占90％2)子宫颈部者称宫颈肌瘤约占10％按肌瘤与肌壁关系分1)肌壁间肌瘤约占60~70%2)浆膜下肌瘤约占20%(阔韧带内肌瘤)3)粘膜下肌瘤约占10~15％子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤子宫肌瘤病理巨检（大体观）•实质性球形包块，表面光滑，质硬，切面灰白色，呈漩涡状或编织状结构•有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变•典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米子宫肌瘤巨检实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出镜下所见主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成排列成栅状或漩涡状，肌细胞大小均匀，核为杆状，染色较深尚有一些特殊组织学类型肌瘤变性(Degeneration)肌瘤失去其原有的典型结构★良性：•玻璃样变(Hyalinedegeneration)：最常见•囊性变(Cysticdegeneraion)：与供血不足有关•红色样变(Reddegeneration)：为特殊类型,与妊娠有关,妊娠期及产后多见•钙化(Degenerationwithcalcification)★恶性：•肉瘤样变(Sarcomatouschange)：少见，仅为0.4-0.8%，年龄大，生长快，剖面呈鱼肉状囊性变红色样变肉瘤样变临床表现•子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多1.肌瘤的常见症状(Symptoms)•月经改变(Changeofmenorrhea)经量增多及经期延长是典型症状；浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月经改变和肌瘤大小不成正比•出血原因：a)壁间肌瘤使宫腔变形增大，内膜面积增加并影响子宫收缩b)肌瘤使肿瘤附近的静脉受压，导致内膜静脉丛充血扩张c)粘膜下肌瘤伴有坏死感染•下腹肿块(Bellytumor)•白带增多(Moreleucorrhea)肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带•压迫症状(Pelvicpressure)子宫前壁下段和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿困难、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水•其他症状包括下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时急性腹痛，伴呕吐发热及局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由宫腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产2.体征(Sign)与肌瘤大小、数目、位置、有无变性相关•大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤脱出宫口时，可看见宫颈口肿块，粉红色，表面光滑，若伴感染可有坏死出血及脓性分泌物说明：诊断(Diagnosis)•根据病史、症状和体征，诊断多无困难•常用辅助检查：★B超(Ultrasonography)★MRI（MagneticResonanceImaging）★宫腔镜(hysteroscopy)★腹腔镜(laparoscopy)★子宫碘油造影(Uterinelipiodolangiography)鉴别诊断(Differentialdiagnosis)1.妊娠子宫有停经史、早孕反应、子宫随着停经月份增加变软；借助血、尿HCG及B超可诊断2.卵巢肿瘤一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊3.子宫腺肌病可有子宫增大，质硬，并有月经过多等症状。但继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过2~3个月妊娠子宫大小，可借助于B超加以鉴别，有时两者可并存4.子宫恶性肿瘤（1）子宫肉瘤：好发于老年，生长迅速，多有腹痛，腹部包块及不规则阴道流血，B超及MRI有助于鉴别（2）子宫内膜癌：绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年，子宫均匀增大或正常，质软。诊刮或宫腔镜有助于鉴别（3）宫颈癌：不规则阴道流血，不正常排液及白带增多等症状，外生型易鉴别，内生型应与粘膜下肌瘤鉴别，B超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检及分段诊刮等有助于鉴别5.其他卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，病史、体征及B超可鉴别治疗(treatment)•治疗原则必须根据1)肌瘤类型、大小及数目2)有无症状3)患者年龄及生育要求•非手术治疗1.观察等待无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，每3～6月随访一次，如出现症状再采取措施2.药物治疗症状轻，近绝经年龄或周身情况不宜手术者促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，借以缓解临床症状并抑制肌瘤生长萎缩，但停药后又增大至原来大小常用药物有亮丙瑞林3.75mg/次（或戈舍瑞林，3.6mg/次），皮下注射，1次/月此药应用指征：★缩小肌瘤利于妊娠★术前控制症状，纠正贫血★缩小肌瘤，利于手术，或使阴道或腹腔镜手术成为可能★近绝经期妇女，提前过渡自然绝经，避免手术其他药物米非司酮，日量12.5mg，口服，作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，以其拮抗糖皮质激素的副反应•手术治疗包括经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。适应证：★月经过多致继发贫血，药物治疗无效★严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛★肌瘤生长迅速，疑有肉瘤变★有膀胱、直肠压迫症状★能确定肌瘤是不孕或复发流产的唯一原因者手术方式★肌瘤切除术:适用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术★子宫切除术：不需保留生育功能或疑有恶变者,术前排除宫颈恶性病变其他治疗★子宫动脉栓塞术:通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。有生育要求的妇女不建议使用★宫腔镜子宫内膜切除术：适合月经量多，无生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者子宫肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1%，占妊娠0.3%-0.5%肌瘤对妊娠及分娩产生影响与肌瘤类型及大小有关•粘膜下肌瘤影响着床，导致早期流产•肌壁间肌瘤过大使宫腔变形或内膜供血不足引起流产•生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置，产道梗阻等•胎儿娩出后易胎盘粘连、排出困难及子宫收缩不良导致产后出血•妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变•妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血•若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位及患者情况而定重点子宫肌瘤的临床及病理分型子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则课后练习题•子宫肌瘤最多见于哪组年龄段：（D）A.20岁以下B.25岁以下C.30岁以下D.30-50岁E.50岁以上•关于子宫肌瘤的病因，下列说法正确的是：（D）A．确切病因已经明了B．与女性激素无关C．合并妊娠时肌瘤生长减慢D．肌瘤组织中雌激素受体含量较高E．神经中枢活动对肌瘤发病无影响•浆膜下肌瘤最常见的症状是（E）A．痛经B.月经量过多C．白带增多D．继发性贫血E．下腹部包块