妇产科学――胎儿窘迫胎膜早破

胎儿窘迫Fetaldistress教学目的•掌握概念。•熟悉分类、临床表现、诊断及处理。•了解病因及病理生理。教学时数：1/2学时胎儿窘迫•定义(definition)•分类(classification)•原因(etiology)•病生理（Pathophysiology)•临床表现及诊断(Clinicalmanifestationanddiagnosis)•处理（management)一、定义(definition)胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状。主要发生在临产过程中发生率：2.7%～38.5%［重要性］围产儿死亡的首要因素；儿童智力低下的主要原因–先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下–智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧–10％为遗传因素–重度窒息中，4.1%有智力异常–窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常二、分类(classification)急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重三、病因(etiology)母体供氧胎盘转运氧胎儿运送及利用氧病因：①胎儿急性缺氧缩宫素使用不当可造成子宫收缩过强、过频及不协调，使宫内压，长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，而致绒毛间隙中血氧含量降低；脐带异常脐带脱垂、真结、扭转等，使脐带血管受压甚至闭塞，血运受阻，胎儿急性缺氧，很快死亡；前置胎盘胎盘早剥胎盘在胎儿娩出前与子宫壁剥离，如剥离面积大，则引起胎儿缺氧，甚至胎死宫内；母体严重血循环障碍可导致胎盘灌注急剧减少，如各种原因所致的休克。病因②胎儿慢性缺氧母体血液含氧量不足如：妊娠合并紫绀型先天性心脏病或伴心功能不全、较大面积肺部感染、慢性肺功能不全如驼背、哮喘反复发作及重度贫血等子宫胎盘血管异常如：患妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性肾炎、糖尿病等严重并发症时，胎盘血管可发生痉挛、硬化、狭窄，导致绒毛间，血流灌注不足；胎盘组织细胞变性、坏死如：过期妊娠、妊娠期高血压疾病等，胎盘绒毛上皮细胞可发生广泛变性、纤维蛋白沉积、钙化，甚至大片梗死，使胎盘有效气体交换面积减少；胎儿运输及利用氧能力降低如：胎儿患有严重心血管畸形、各种原因所致的溶血性贫血等疾病时，携氧能力及利用氧能力下降，导致胎儿缺氧。四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓O2血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓↓晚期无氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便五、临床表现及诊断(Clinicalmanifestationanddiagnosis)主要临床表现：胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染（一）急性胎儿窘迫主要发生于分娩期。多因脐带因素宫缩过强胎盘早剥产妇血压低胎心率变化:初期＞160bpm危险＜120bpm胎心监护：晚期减速变异减速（一）急性胎儿窘迫羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色Ⅱ度、黄绿色Ⅲ度、棕黄色胎动：频繁减弱消失12h胎动计数＜10次：异常酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。•胎动记数：＜10次/12小时•胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST；≤4分提示胎儿窘迫•胎盘功能低下：E3＜10mg/24h，E/C＜10，SP1＜100mg/L，PRL＜4mg/L•宫高、腹围小于正常•羊膜镜检查：羊水浑浊•胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）OCT可见频繁晚期减速和变异减速六、处理(management)急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理2.持续吸氧：10L／min3.尽快终止妊娠（1）宫口开全：BpD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速胎儿头皮血pH＜7.20出现上述情况之一者，立即剖宫产•慢性胎儿窘迫：1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠处理小结定义(definition)分类(classification)原因(etiology)病生理（Pathophysiology)临床表现及诊断(Clinicalmanifestationanddiagnosis)处理（management)重点掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断熟悉处理方法练习题•提示胎儿窘迫的检查结果是（D）•A.胎动时伴胎心加速•B.胎儿头皮血pH值为7.30•C.胎动15次／12小时•D.胎心率90次／分•E.胎心监护出现FHR早期减速•导致慢性胎儿窘迫的原因是(D)•A.脐带受压•B.胎盘早剥•C.孕妇休克•D.胎盘功能不全•E.宫缩过强或持续时间过长思考题胎儿窘迫的临床表现及诊断。胎膜早破PrematureRuptureofMemberane(PROM)教学目的•掌握定义。•熟悉临床表现、辅助检查。•了解病因及对母儿的影响。处理和预防。教学时数：1/2学时概述•胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(prematureruptureofmembrane，PROM)；•足月胎膜早破(PROMofterm)：发生在妊娠满37周后，占分娩总数的10%；•足月前胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：发生在妊娠不满37周者，发生率为2.0～3.5%；•胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。病因1．生殖道病原微生物上行性感染•胎膜早破患者，羊水细菌培养28%～50%呈阳性，其微生物与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；•其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降而致胎膜早破。病因2．羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。3．胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。病因4．部分营养素缺乏胎膜早破者常发现母血维生素C浓度降低，母、脐血清中铜元素降低；机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。病因5．宫颈内口松弛宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。临床表现90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；•肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色；•如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染表现；•隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，常出现母儿心率增快；•患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。（2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5，如阴道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大，诊断正确率可达90%。若阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。诊断（3）阴道液涂片检查：①取阴道后穹隆积液于干净玻片上，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。诊断正确率可达95%。②如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞；③若用苏丹Ⅲ染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。诊断（4）超声检查：羊水量减少可协助诊断（5）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。（6）羊膜腔感染检测：羊水细菌培养羊水涂片检查血CRP、ESR等1．对母体影响（1）感染：•破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速；•感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加5～10倍;•除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。•随着胎膜早破潜伏期（指破膜到产程开始的间隔时间）延长，羊水细菌培养阳性率增高，且原来无明显临床症状的隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性。1．对母体影响（2）胎盘早剥•足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关；•据报道最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率为12.3%；而最大池深度＞2cm，其发生率仅为3.5%。2．对胎儿影响（1）早产儿：30%～40%早产与胎膜早破有关。早产儿围生儿死亡率增加。（2）感染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败血症、颅内感染。（3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险增加；因破膜继发性羊水减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。2．对胎儿影响（4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：•妊娠28周前胎膜早破保守治疗的患者中，新生儿尸解发现，肺/体重比值减小、肺泡数目减少；•活体X线摄片显示小而充气良好的肺、钟型胸、横膈上抬到第7肋间；•胎肺发育不良常引起气胸、持续肺高压，预后不良；•破膜时孕龄越小、引发羊水过少越早，胎肺发育不良的发生率越高；•如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。治疗•观察12～24小时，80%患者可自然临产;•临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味;•必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况；•羊水减少，CST示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；•变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术；•若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠；•如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，宜引产。胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C反应蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：①应用抗生素：足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：①应用抗生素：•B族链球菌感染用青霉素；•支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素;•感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用β-内酰胺类抗生素。•可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。•若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：②宫缩抑制剂应用对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静脉给药，待宫缩消失后，口服维持用药。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：③纠正羊水过少若孕周小,羊水明显减少者,可行羊膜腔输液补充羊水，以帮助胎肺发育；若产程中出现CST频繁变异减速,羊膜腔输液可缓解脐带受压。2.足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：④肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg静脉滴注，每日1