呼吸机机械通气波形分析和环LOOP

1机械通气的波形和环2呼吸机波形和环反映了呼吸机和病人的交互过程。监测呼吸机波形的目的包括：监控病人的疾病状态（肺顺应性和气道阻力）计算呼吸力学评估病人对治疗的反应监测呼吸机参数并调整调整呼吸机参数来降低呼吸肌做功解释、评估和排除呼吸机故障解释人机对抗原因并排除为什么要重视呼吸机波形分析？3常见呼吸机波形常见的呼吸机环路利用呼吸机波形分析人机对抗利用呼吸机波形分析管路故障总结学习进程4容量控制压力控制5A-D连线与B-C连线平行Pplat–PEEP=ΔP=VT/CstatPpeak–PEEP=ΔP=VT/Cdyn一、压力-时间曲线（容量控制通气）6气道阻力问题肺顺应性问题7Paw波形从嘴巴测量Ptr波形从气管插管末端测量第一部分由于气道及插管的阻力不同而不同第二部分由于肺顺应性相同而相似PawPtr128压力预设通气（PCV/BIPAP）高低压相允许自主呼吸9自主呼吸（可加PS）同步指令通气指令通气同步间歇指令通气(SIMV)触发窗10自主呼吸（SPONT/CPAP）和压力支持模式（PS）向下折返小波•向下折返小波提示患者有自主呼吸触发•吸气负压越大,持续时间越长,触发阈就越大，作功亦大，患者越疲劳11•在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速。•曾有八种吸气流速波形FGH二、流速-时间曲线12常见流速-时间曲线•流量时间曲线下的面积即潮气量•呼气相的流量时间曲线可反映肺和系统的总阻力和顺应性•吸气末，肺内压和呼吸机预设压力平衡，不再有气流容量控制通气压力控制通气13常见流速-时间曲线自主呼吸压力支持模式•自主呼吸波形类似正弦波•右侧图为压力支持流速波,吸气流速突然下降至0是递减波在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度的阈值（吸呼切换灵敏度）容量控制通气14IncreasingresistanceReducingcompliance压控模式的气道阻力和肺顺应性变化（流量-时间波形）气道阻力逐渐增加肺顺应性逐渐降低15流速-时间曲线压力支持(PSV)对自主吸气能力强、流量需求大的患者可给予较高的起始流速（或较短吸气上升时间）使达标时间短,而整个吸气时间不变,但潮气量即增加。“流速饥饿”16吸气时间不足时的流速曲线无法在设定的吸气时间内输送预设的潮气量17呼气时间不足时的流速曲线使用某些呼吸机，可直接测量内源性PEEP（AutoPEEP）和肺陷闭容量。内源性PEEP可对气体交换和肺循环产生明显影响，可导致呼吸做工增加。反比通气可产生内源性PEEP产生内源性PEEP（AutoPEEP）18呼气阻力增加时流速-时间曲线相对平缓的呼气流速曲线提示呼气阻力增加19COPDNormal呼气相流速骤降，出现向下尖峰COPD病人典型流速曲线20三、容量-时间曲线上升肢为吸入潮气量,下降肢为呼出潮气量容量时间曲线一般与其他曲线结合一起分析更有意义21低位平坦段中间陡直段高位平坦段四、压力容积曲线（PV曲线、PV环）22FRC↓FRCFRC↑FRC↑肺泡压力肺容量COPDAshmaNormalARDSLIPUIPBESTPEEP在长短虚线之间通气，发生气压伤的机会最少压力－容积曲线23IncreasedNormalDecreasedV1V2V3△P不同顺应性产生不同容量变化胸内压容量24P/V环－－机械通气（容量控制）吸气呼气容量压力12341=PEEP,2=气道峰压,3=平台压,4=潮气量25P－V环–压力控制通气(BIPAP)容量压力吸气呼气AB连线的斜率反映肺动态顺应性AB26病人触发时形成负压顺时针波形27PV-LOOP机械通气最好位于顺应性最好的直线段（B）内通过外源性PEEP克服下拐点通过限制潮气量或压力来避免上拐点28动态压力-容量环动态压力-容量环不能精确反映顺应性及其变化过程在控制通气时，曲线为逆时针方向当有气流时，需额外的压力以克服呼吸机管路和患者气道阻力29动态压力-容量环吸气流速越大，克服管道和气道阻力所需的压力增大，动态压力-容量环与静态环的偏差就越大只要吸气流速恒定，动态曲线与静态曲线密切相关？肺充盈越慢，则曲线上升支对肺顺应性反映越佳在PCV、BIPAP等流速递减波通气模式中，对肺顺应性的判别价值低30顺应性改变时的压力-容量环（容量控制通气）肺顺应性发生改变可引起压力-容量环吸气支斜率发生变化31阻力改变时的压力-容量环流速恒定，如气道阻力改变，则压力-容量环吸气支斜率不会发生改变，而位置会有平行移位32压力-容量环反映肺泡过度扩张相当于P－V曲线的上拐点位置33压力-容量环（ASB/PSV）压力-容量环高度的变化可反映病人主动吸气的努力程度若设定的压力支持水平所输送VT低于病人需要时，病人会主动吸气34PVLoopinCPAP插管后所记录的压力-容量环，面积明显增大病理性气道阻力增加时，压力容量环所覆盖的面积也将增大35PVLoopinCPAP导管内径越小，病人克服管道阻力所作的功越大，压力-容量环的面积也越大36压力支持辅助通气如果PV环的吸气支位于设定的CPAP水平，PS正好补偿气管导管的附加阻力如果PV环的吸气支位于设定的CPAP水平右侧，PS不但能补偿气管导管的附加阻力，而且能部分克服下气道的病理性阻力如果PS不够，病人的主动吸气会在气管导管的末端产生负压37五、流速-容量环用来评估气道阻力（吸痰时机及支气管扩张剂治疗反应）呼吸管道内水或分泌物过多时，流量-容量环表现为锯齿状呼气吸气38流速容量吸气呼气•呼气流速突然终止提示存在内源性PEEP•呼气肢凹向横轴提示呼气流速受限•呼气峰流速降低提示气道阻塞•F-V环呈开环状提示回路出现泄漏•自主呼吸时曲线出现锯齿状改变提示回路中分泌物过多•应用支气管扩张剂后呼气峰流速增高，呼气肢更线性化呼气峰流速（PEF)流速－容量环(恒定流速)39InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)没有回到基线正常异常流速－容量环产生内源性PEEP40流速－容量环(递减流速)流速容量吸气呼气呼气峰流速（PEF)临床意义同恒定流速41压力－流速环流速呼气压力吸气流速压力恒定流速递减流速42单肺插管压力容量121.气管插管意外地下滑至右总支气管以致只有右肺单侧通气，P-V环偏向横轴2.经纠正后即偏向纵轴43压力容量肌肉松弛不足的P-V环肌松剂效果已消失或麻醉结束时可见吸气肢在上升过程中有短暂气道压力下降（潮气量仍增加）型，而呈S型，为自主呼吸横膈活动所致44压力容量压力容量PEEP=0PEEP=4cmH2OPEEP=8cmH2OCompl29ml/cmH2ORaw16cmH2O/L/SCompl32ml/cmH2ORaw13cmH2O/L/S•PEEP增加至8cmH2O，顺应性增加，阻力减低•左图的第一拐点消失，说明限闭的细小支气管、肺泡已开放，而第二拐点也消失说明肺无过度通气增加PEEP在P-V环的效应PEEP=045严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V环压力容量肺气肿患者肺时高顺应性的（由于弹性纤维的丧失），且阻力增加，一般PEEP以不大于6－8cmH2O为宜46中等度气管痉挛的P-V环压力容量121.治疗前气管痉挛2.治疗后P-V环偏向纵轴47考核支气管扩张剂疗效正常治疗前治疗后吸气呼气呼气峰流速降低，呼气曲线凹陷，提示小气道有阻塞或治疗后效果不佳流速VTVTVT流速流速48VVTFLOWP12121.正常情况2.气管插管扭曲引起低流速、低容积环P-V环示高峰压、低潮气量（比预置的）、低顺应性和高阻力气管插管扭曲49利用呼吸机波形分析处理人机对抗50人机对抗：呼吸机控制通气和病人的自主通气产生矛盾，意味着无效呼吸。理论上有两种方法可以解决这个问题：阻止呼吸肌神经驱动：适当的镇静+肌松，但可能延长机械通气时间改变你的呼吸机设置：尽可能地配合神经通气的驱动(最好做但不容易)，需要分析呼吸机波形51机械通气的人际对抗基本上分三种类型：1、触发不同步包括触发失败、触发实际过早或过晚、双触发、误触发。2、流速不同步3、呼吸切换不同步人机对抗类型52触发失败食管内压处理：•减少肺过度通气•给予适当的外源性PEEP•调整触发灵敏度53COPD脑中风后遗症病人，突发心率增快至160bpm，P-T波形呼吸很“平稳”54COPD脑中风后遗症病人，突发心率增快至160bpm，V-T波形55COPD脑中风后遗症，突发心率增快至160bpm，流速时间波形呼气流速波形较多切迹56观察一下病人的呼吸，自主呼吸微弱但快•患者明显消瘦，COPD及肺大泡病史，肺泡弹性回缩差，呼吸急促，考虑存在高水平内源性PEEP，自主呼吸无法形成足够的负压来触发辅助通气。予镇静、激素、适当增加PEEP水平后缓解。57误触发处理：•清除管路积水及插管内痰液•降低触发灵敏度•检查管道是否泄漏58双触发处理：•增加吸气时间或降低吸呼切换灵敏度•增加吸气流速或潮气量、压力水平59流速不同步吸气流速不能满足病人需求产生明显负压处理：•缩短吸气上升时间（压控模式）或缩短吸气时间增加流速（容控）•处理增加患者氧合需求的因素处理后处理后60A吸入流速过大（过短的吸气上升时间）导致尖峰波形出现B延长吸气上升时间后V-T曲线P-T曲线流速不同步61吸气时间过短，过早结束呼吸支持膈肌肌电图处理：•增加吸气时间•降低呼吸切换灵敏度（PS模式）。降低呼吸切换灵敏度后62心肺复苏后病人PC模式，压力控制水平偏高吸气流速突然终止63延长吸气时间后，可适当降低压力限制水平64吸气时间过长，出现吸气末压力尖峰处理：•缩短吸气时间或增加呼吸切换灵敏度（PS模式）。65一老年昏迷病人逐渐出现呼吸急促，设定如图，吸呼比设定：1:2实际出现反比呼吸压力波形出现尖峰可能产生Auto-Peep66更改PS模式后，吸气时间减少，呼吸频率减慢671、呼吸回路泄漏的波形图中容积曲线可见及呼出潮气量明显少于吸入潮气量.流速曲线呼出气峰流速亦明显降低.压力曲线峰稍降低.在监测参数方面有低吸气峰压,低气道平均压,低呼出潮气量和低分钟通气量的报警.利用呼吸机波形分析呼吸机管路故障压力容量0682、呼吸回路部分阻塞这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚,会引起a.呼气峰流速降低.b.呼气时间延长.c.在压力曲线上可发现吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长.693、呼吸管道内有液体的波形在两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波,在流速曲线上更易见及.此多数是由于呼吸回路的管道中有冷凝水或分泌物积聚之故,因此将积水杯垂直处于最低位并及时清除冷凝水至关重要,因此会引起呼吸阻力增加或发生误触发.70总结71呼吸机波形中隐藏着大量的临床信息。我们需要知道不同的呼吸机波形代表什么临床意义。相同的波形可能代表不同的临床意义。呼吸机波形分析不能替代其他检查，而是作为一种辅助手段结合临床表现帮助临床决策。我们需要知道：72当我们开始解读呼吸机波形时首先要确认：病人是主动呼吸还是控制通气？两组完全相同的波形分析可能完全不同。呼吸机模式是PCV或VCV(恒流或减速流)？73TheEndThankYou！