呼吸机治疗期间的监测

L/O/G/O呼吸机治疗期间的上海交通大学医学院附属新华医院（崇明）急危重症医学科陈庆青监测监测的意义：确保呼吸机的疗效最大限度地预防并发症合理应用和调节呼吸机不可缺少的措施3监测内容：基本监测特殊监测4基本监测：1.生命体征监测2.呼吸机自动监测3.动脉血气分析监测4.胸部X线监测5.其他重要脏器或系统功能监测5监测呼吸指数（PaO2/FiO2)监测D(A-a)O2监测QS/QT监测持续心电图监测血液动力学的监测床边肺功能监测6一.生命体征监测：•生命体征：指能代表呼吸和循环功能的、最基本的具体体征。呼吸方面循环方面8（1）、呼吸方面呼吸频率呼吸幅度呼吸音和罗音变化紫绀改善情况呼吸道分泌物病原学检查9次/分增快24次/分呼吸机治疗的目的R趋于正常16~20次/分机械通气后呼吸频率未恢复正常寻找原因，妥善处理，直至正常但需要时间，因为疾病恢复需要时间。10监测方法：视觉直观法触诊法仪器监测和显示法得到持续的呼吸频率数据显示直观地显示出呼吸的曲线图由此可了解到病人的呼吸幅度的变化11呼吸幅度方法：视觉观察胸廓抬举或起伏的幅度胸式呼吸不明显时(COPD病人胸廓过度膨胀)观察腹部的抬举或起伏的幅度12了解病人的通气量依靠呼吸幅度判断通气量十分粗糙作为初步观察再通过动脉血气分析监测通气量的变化指导呼吸机参数调节直至达到满意或理想的通气量为止判断人工气道建立得是否妥当气管插管误插至食管病人不会出现胸廓的抬举或起伏,主要表现是随人工呼吸的进行,腹部异常膨隆,叩诊呈鼓音.摸棱两可,似是而非时,宁可重插以免耽误时机给病人造成不可挽回的后果.可借助其他方法综合判断如呼吸音的变化和紫绀改善的情况.除非存在气管食管瘘,可能会出现呼吸改善和腹部膨隆同时存在.14了解自主呼吸与呼吸机协调的情况自主呼吸与呼吸机不协调或不同步出现病人胸廓抬举与呼吸机供气的时间不一致.病人吸气时(胸廓抬举),呼吸机可能正处于呼气状态呼吸机供气时,病人正处于呼气状态(胸廓塌陷)自主呼吸与呼吸机不协调的原因很多给病人带来的危害也大一旦发现,应立即寻找原因,妥善处理.呼吸幅度变化的观察,正是掌握这方面信息的主要途径.观察有无病理性呼吸动作如连枷胸时的反常呼吸其存在或纠正情况,也是通过呼吸幅度变化的观察来了解.15呼吸音和罗音变化肺部听诊获得的临床观察指标得到更多临床信息观察病情的发展与改善。更好地应用和调节呼吸机参数预防各种并发症。价值16呼吸音和罗音变化判断人工气道位置判断人工气道通畅与否了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位了解肺部病变程度协助肺部疾病的鉴别诊断17人工气道的位置明确人工气道确实在气道内.误插入食管或导管滑出气道,肺部听诊呼吸音不会随人工通气的增强而增强通过了解两侧呼吸音的强弱是否均等,判断人工气道的深浅度.过浅易滑出,过深易入单侧肺,引起医源性单侧肺不张.人工气道一旦建立,尚未固定前,依靠肺部听诊,确定人工气道的位置.呼吸机应用过程中,也应经常靠肺部听诊了解和判断人工气道的位置。因为人工气道位置可随咳嗽,体位变化,气道护理(吸痰)等经常变化,或深或浅均可能发生.气切置管病人还可能出现导管滑入皮下,引起气道阻塞和皮下气肿.18判断人工气道通畅与否呼吸机治疗过程中气道护理十分重要,气道湿化不够或吸引不及时,分泌物结痂或聚集均可使气道不通畅,严重时可完全阻塞气道,造成窒息和死亡.肺部听诊对呼吸音的观察和了解可以协助判断人工气道的通畅情况必要时及时采取措施如加强湿化和吸引,调整导管位置等19了解呼吸道分泌物量、粘稠度部位肺部听诊,了解是否有异常呼吸音和罗音出现了解呼吸道分泌物多寡和粘稠度分泌物多,干湿性罗音多,尤其是湿性罗音分泌物粘稠时,多以干性罗音为主以哮鸣音为主时,多意味着气道狭窄如分泌物阻塞或支气管痉挛等听诊观察干湿罗音的粗细,还能判断分泌物所在的部位,并借此了解肺部病变的性质和严重程度.一般情况下,罗音粗细与分泌物所在部位有关,与肺部病变性质和严重程度不一定呈正比罗音越粗大,分泌物所在肺单位越高,如较大支气管,提示病变不会很重;反之,则可能为较小肺单位,如细小支气管或肺泡,多意味肺实质病变,病变较重.但未闻及罗音,不代表病变轻.以肺间质性改变为主的病变,可能仅闻及呼吸音粗糙.20了解肺部病变程度观察：呼吸音、异常呼吸音的部位和性质协助判断：肺不张或气胸等并发症的诊断：肺部呼吸音减低或消失,,注意：肺不张和气胸是呼吸机治疗病人经常出现或可能存在的疾病和并发症,呼吸音观察有助于初期诊断21不能忽视：未经引流的气胸是机械通气的禁忌症,气胸又是呼吸机应用过程中常出现的并发症协助肺部疾病的鉴别诊断鉴别诊断：1.急性肺水肿：肺部罗音出现快,消散也快,尤其是心源性肺水肿。2.肺部炎症：肺部罗音就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效,选择通气模式,设置呼吸机参数,均有相当的临床价值.22紫绀改善情况代表着缺氧的纠正情况大部分病人的缺氧，能够通过机械通气得以改善随病变的程度和性质不同，改善的程度和速度可能有所不同，必要时需根据病情，综合分析，以便采用特殊的呼吸模式。应用呼吸机后，缺氧一度得到改善，以后又突然加重时，应首先排除并发气胸的可能。23呼吸道分泌物病原学检查呼吸机治疗期间↓呼吸道感染↓常规进行定期送检，且连续3次包括细菌培养和药敏试验有条件还应行真菌镜检和培养标本收集要求：避免污染连续两次或两次以上为同一病原菌属有价值的诊断依据24很容易做到。关键：1.重视2.认真做25（2）、循环方面：心率（律）脉搏血压末梢循环或微循环26心率（律）维持病人血压和生命的重要因素临床价值：1.建立人工气道期间。（主要指气管插管）时，对咽喉部的刺激，有时会反射性地引起心搏停止，心律失常也时常出现。2.呼吸机治疗期间：病人的原发病导致的心律失常等。传统方法：心脏听诊:心率(律)变化,心音的强弱,异常心音判断和分析.监护仪显示数据和图形,可大致诊断和发现简单的心律失常,而且监测是持续的,十分便利而直观.但替代不了传统的心脏听诊27脉搏反映心率（律）的间接指标（同等重要）脉搏监测-----------血压监测。方法：1.挠动脉触诊间隔时间依病情而定。2.监护仪为无创的，既可以持续监测脉率和显示脉率数，也可以显示脉搏的波动图形。28血压维持病人生命和各脏器功能的基本保障监测血压的重要性：1.呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化2.危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显3.血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾等；重者能直接导致病人死亡。29协调呼吸机时1.应用镇静剂或肌松剂，防止血压的变化，必要时还需应用血管活性药。2.应用对病人血流动力学有影响的呼吸模式和功能时，应及时监测血压变化。血压监测方法：1.无创血压监测（1）血压计：间隔时间不等（依病情而定）（2）监护仪：尤其适合循环功能不稳定的病人。302.有创血压监测桡动脉置管持续监测：危重病人常用的方法（需特殊的仪器和设备，有一定的损伤性）。呼吸机治疗的病人不必常规进行。血压注意事项：1.警惕导管堵塞（影响监测值的准确性）和滑脱（引起大出血）。2.无菌操作和预防感染留置时间不宜过长，一旦病情稳定，应当立即拔出。31因原发病需要，如心脏大手术后的监护或循环功能状况严重不稳定时，有必要桡动脉置管，持续监测血压变化。末梢循环或微循环反映组织血液灌流的重要临床指标。监测方法：1）肉眼观察和触摸，了解局部皮肤颜色、温度、弹性等。2）特殊仪器设备：微循环测量仪等末梢循环或微循环的状况能间接反映脏器的血液灌流，通过观察体表的末梢循环或微循环的状况，可了解到器官水平的组织灌流，以此来判断预后和转归等。32二.呼吸机自动监测：从临床应用的角度考虑，呼吸机自动监测装置越多越好。压力监测系统容量监测系统O2浓度监测湿化器温度监测33压力监测系统以压力传感器持续监测病人气道压力的变化。压力监测：高压》低压《-----------报警（灯光闪烁、蜂鸣声）34）吸气峰压高限（高压报警）正压通气时，气道压力多为20~30cmH2O，可设置在≤30cmH2O水平，小儿应更低些如遇病情变化，如支气管痉挛、管道被分泌物结痂堵塞或管径缩小，原因虽已查明，但无法立即去除，可在处理同时，适当提高高压限制水平。咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸机与病人的自主呼吸不协调气道压力升高的原因35）吸气峰压低限（低压报警）气道压力下降的原因管道脱落或漏气病人与呼吸机脱离高压气源工作压力下降最危险：管道脱落或漏气对象：自主呼吸消失或减弱的病人，呼吸功能主要依赖呼吸机的工作危害：缺氧或通气不足而危及生命36容量监测系统设置目的保障：病人的通气量或潮气量监测是以流量传感器对吸气或呼气流量积分计算，持续监测病人通气量或潮气量的变化，监测得到的具体数值可以被直接显示。37流量传感器位置呼出气管道口监测的是呼出气的分钟通气量或潮气量。容量控制状态下，分钟通气量或潮气量降低:主要为漏气漏气部位:人工气道的气囊呼吸机管道管道与病人的连接处加温湿化器一旦报警，逐一排查漏气部位，一时查不到，可暂时提高潮气量，再仔细寻找。38浓度监测主要指：吸入气的氧浓度（FiO2)FiO2监测目的保障病人能吸入所需要的氧浓度气体。必须控制FiO2大多数呼吸机有此装置，应充分利用它的监测作用过高：氧中毒过低：不能满足病人纠正缺氧的需要39湿化器温度监测湿化瓶温度监测是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高引起呼吸道灼伤温度过低妨碍对吸入气体的加温湿化理想的温度：30~40°C40三.动脉血气分析监测：临床价值指导临床医师合理应用呼吸机没有血气分析监测对接受呼吸机治疗的病人来说，是最基本的常规监