呼吸机的使用及气道管理

LOGO呼吸机的临床使用及气道管理急诊科：陈莉CompanyLogo呼吸机的使用一、定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善通气、换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。O2CO2CompanyLogo二、机械通气的适应症凡是通气不足或∕和氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械通气。PaO2＜60mmHg；呼吸急促或缓慢：＞30～35次(或＜5次)/分；肺活量＜15ml/kg；潮气量＜正常的1∕3；VD（生理无效腔）/VT（潮气量）＞0.6；最大吸气负压＜25cmH2O。1、肺部疾病：慢阻肺、成人呼吸窘迫综合症、支气管哮喘、重症肺炎、肺栓塞等。2、脑部疾病：外伤、脑血管意外、药物中毒等所致的中枢性呼吸衰竭。3、严重的胸部疾患或呼吸肌无力。4、心肺复苏。5、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。6、麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸。二、机械通气的适应症三、机械通气的相对禁忌症1、严重肺大疱和未经引流的气胸。（唯一绝对禁忌症）2、低血容量性休克未补足前。3、肺组织无功能。4、大咯血时，在气道未畅通前。5、支气管胸膜瘘。经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开插管四、呼吸机与病人的连接方式紧闭面罩1、紧闭面罩仅适用于清醒、合作患者的短期通气。优点：使用方便。缺点：容易漏气，患者自觉面部压迫不适，影响口腔护理和吸痰。适用于意识丧失者较短期的通气2.经口气管插管优点：易于插管，可以使用较粗的插管。缺点：病人不易耐受，插管不易固定，影响口腔护理，保留时间一般不超过3天。优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同，不能使用较粗的插管，吸痰不彻底，易堵塞。3.经鼻气管插管多数患者适用。优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞，便于口腔护理，可长期使用。缺点：创伤大，可发生切口出血和感染。4.气管切开适用于超过一周以上需长期通气者，或有插管禁忌者者。CompanyLogo、按用途分2、按吸气向呼气的切换方式分3、按应用对象分五、呼吸机的分型主机控制面板空气压缩机进气测压管出气测压管温湿化器螺纹管道氧气接口雾化开关压缩机开关电源线主机开关CompanyLogo、模式4、参数调节1、报警窗口2、检测窗口5、模拟气道间歇正压通气1辅助通气2辅助控制通气3同步间歇指令通气4六、常用机械通气模式压力支持通气5呼气末正压通气6持续气道正压7双气道正压通气8叹息通气9六、常用机械通气模式反比通气10IPPV也称机械控制通气(CMV)。应用此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气.即呼吸机完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机控制。1、间歇正压通气(IPPV)：主要用于呼吸微弱和无自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。特点：2、辅助通气（AV）AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。3、辅助控制通气（A＼CV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者努力吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气时，即AV。特点：A﹨CV通过设定的呼吸频率及潮气量，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。即呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数，如：频率流速、流量、容量、吸:呼等，给予病人指令性呼吸，为临床应用最为广泛的一种通气模式。4、同步间歇指令通气（SIMV）：1．可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。SIMV的优点：5、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。特点：适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小。6、呼气末正压通气（PEEP）：PEEP是呼气末维持气道内正压的一种功能。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。PEEP的主要作用1．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，利于CO2排出。2．呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合,如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4．大手术后预防、治疗肺不张。一般认为，选用5～10cmH2O的PEEP（不超过15cmH2O）可以起到良好的通气和氧合效应。7、持续气道正压(CPAP)：病人通过在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平。此模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。8、双气道正压通气（BIPAP）：为辅助通气模式。是指给予吸气和呼气两种不同水平的气道正压，为高压力水平和低压力水平之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。9、叹息（sigh）叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和量不尽相同，一般每50－100次呼吸周期中有1～3次相当于1.5～2倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。10、反比通气（IRV）正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，吸／呼（I／E）多在1：1.5～2左右。IRV时，吸气延长，＞呼气时间，I／E可在1.1～1.7：1之间。吸气延长有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。七、主要参数的意义及调节原则潮气量呼吸频率吸氧浓度呼吸末正压触发灵敏度吸气流速吸气时间每分通气量吸气流速一般设定在40-60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均流速过慢吸气时间延长吸氧浓度(FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应60mmHg。一般要求吸人氧浓度低于50％～60％。呼吸频率（RR）呼吸频率一般设为成人16～20次/min；新生儿40～50次/min；婴儿30～40次/min；儿童20～30次/min。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。吸呼比(I:E)吸呼比=吸气时间:呼气时间吸呼比一般选择1：1.5～2。有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。有限制性通气功能障碍,多选择1：1～1.5。必要时，可应用反比通气1～2：1。吸气时间一般设置在0.8～1.2s。计算方法：60（S）÷RR（次/min）=呼吸周期时间（S/次）呼吸周期时间（S/次）÷预计设置的I:E=吸气时间（S）例如：所设置的RR是20次/min，预计设置的I:E是1：1.5，计算所需设置的吸气时间（S）：60（S）÷20（次/min）=3S（呼吸周期时间）3S（呼吸周期时间）÷（1+1.5=2.5）=1.2S（吸气时间）吸气压力（IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，成人为12-20cmH2O；儿童为8-15cmH2O。定义：指平静呼吸时呼出或吸入的气体量，在机械通气时，是指病人通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量。潮气量=吸气流速×吸气时间常规设定VＴ成人为8～12ml/kg；儿童为5～6ml/kg。ARDS主张小潮气量、反比通气。潮气量（Tidalvolume,VT）潮气量每分钟通气量（MV）定义：指肺每分钟吸入或呼出的气量，健康成人在平静呼吸时，6~8L/min。每分钟通气量＝呼吸频率×潮气量由呼吸频率及潮气量决定。触发灵敏度(Triggersensitivity)定义：是指在使用呼吸机辅助通气模式时，靠患者自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。触发值越接近零位灵敏度越高，反之越低。用于辅助通气和自主呼吸模式。压力触发时，灵敏度一般设定在-1～-2cmH2O。•流量触发更为敏感，灵敏度一般设定在1-3L/分。•灵敏度太高，可导致频繁自动切换。•灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。潮气量每分钟通气量呼吸频率气道压力峰值平均气道压力基础压力流速峰值报警窗口高压报警低压报警高每分通气量低每分通气量吸气时间过长机器故障消音键八、呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压力过低①通气回路脱接②气道导管套囊破裂或充气不足③压力下限值设置过高迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管；调整设置压力值。气道压力过高①呼吸道分泌物增加②通气回路、气管导管曲折、积水③胸肺顺应性降低④人机对抗⑤呼吸道痉挛⑥气管插管管过深⑦压力上限值设置过低对因处理：无菌吸痰;调整导管位置;药物对症处理；调整导管位置；调整设置压力值。气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理故障报警机器故障启动预案八、呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法低每分钟通气量①气道、气囊、管道漏气②机械辅助通气不足③低限设置过高④患者呼吸功能不全：憋气对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸高每分钟通气量①自主呼吸增强②高限设置过低③呼吸频率过快、躁动适当降低机械通气量;调整报警限；调整呼吸模式气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理九、管道的连接九、操作流程一、人工气道对病人的不良影响：人工气道对每位病人都有不同程度的不良影响，与人工气道的类型、使用时间、护理质量等条件有关。1、下呼吸道感染的正常防御机制被破坏。2、抑制了正常的咳嗽反射。3、影响病人的语言交流。4、病人的自尊受到影响。二、人工气道的管理做好人工气道的护理，维持人工气道的功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症，