护理诊断问题,措施内容

外科护理诊断外一科高永桃2013-07-27讲述内容护理诊断的定义护理诊断的步骤护理诊断的基本元素护理诊断的陈述方式护理诊断的排序医疗诊断与护理诊断的区别临床上提出护理诊断容易存在的问题如何正确提出护理诊断NANDA确定的128个护理诊断临床常用到的十八个护理诊断外科病人的常见护理诊断及措施定义1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断的步骤一、分析资料二、做出判断、设定健康问题三、诊断性命名四、识别健康问题相关因素五、形成护理诊断护理诊断的基本元素四个基本元素一、名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的二、定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。三、依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状体征及有关病史。有主要依据、次要依据四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。陈述方式3种方式三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptomsorsigns）症状和体征包括实验室检查结果二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。首优问题中优问题次优问题值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。医疗诊断与护理诊断的额区护理诊断1、描述某个体对疾病过程的反应；2、针对个体而言；3、随病人的反应变化而改变；4、指导独立的护理行为；5、由两部分组成；6、目前尚无公认的分类系统。医疗诊断1、描述某一具体的疾病过程；2、针对病理改变而言；3、在整个患病期间基本不变；4、指导治疗行为；5、有几个字组成；6、有发展完善被医学专业公认的分类系统。临床上提出护理诊断容易存在的问题用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断工作太忙，评估不及时，已出现的问题来不及提出的护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断如何正确提出护理诊断熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作；合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人的需求；加强与病人的沟通，加强与医生的沟通；加强专业知识的学习；NANDA确定的护理诊断NANDA（北美护理诊断协会）通过的以人类反应型态(HumanResPonsePatterns)的分类方法列出9类共128个护理诊断。交换：有皮肤完整性受损的危险等共45个沟通：语言沟通障碍1个关系：家庭作用改变等共14个赋予价值：共2个选择：不合作等共16个活动：躯体移动障碍、活动无耐力等共24个感知：自我形象紊乱等共9个认知：知识缺乏等共6个感觉：疼痛、焦虑等共11个临床常用到的十八个护理诊断知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染的危险恐惧生活自理缺陷营养失调体温过高清理呼吸道无效睡眠形态混乱气体交换受损皮肤完整性受损便秘躯体移动障碍有受伤的危险潜在并发症有皮肤完整性受损的危险外科常见护理诊断一舒适的改变疼痛(相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.)做好疼痛的评估工作:：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容等协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应注意倾听病人对疼痛的述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持的时间，给予心理安慰。尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需的治疗活动，如翻身、下床走动等外科常见护理诊断二躯体移动障碍（个体处于独立移动躯体的能力受限的状态）协助卧床患者洗漱、进食、排便及个人卫生活动等移动患者躯体时，动作应轻稳准，以免加重肢体损伤指导并鼓励患者做力所能及的自理活动，协助其进行简单的锻炼。术后的正确指导、护理，达到恢复的预期目标。外科常见护理诊断三有皮肤完整性受损的危险（个体的皮肤处于受损的状态，如：：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损相关因素（1）活动障碍；(2)环境潮湿；(3)大小便失禁；(4)营养不良，消瘦或肥胖；(5)血液循环不良等协助卧床患者洗漱，进食，排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁；保持床单元的整洁防止药物外渗：使用氯化钾、甘露醇等高浓度刺激性强的药物时应加强巡视、防止药液漏出血管外；预防压疮：①评估发生压疮的危险程度；②避免局部长时间受压，定时翻身，必要时使用气垫床等辅助措施；③移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推，以免加重肢损伤或擦伤皮肤；④保持皮肤清洁及床单位干洁，正确实施按摩等措施促进局部血液循环；⑤对使用夹板或石膏的患者加强观察，避免压伤、擦伤；⑥加强营养；预防抓伤、擦伤、冻伤、烫伤及跌倒。外科常见护理诊断四有周围血管周围神经功能能障碍的危险：严格床头交班，骨科病人密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、动脉搏动情况、疼痛程度及有无被牵拉指趾痛，并详细记录；脊柱损伤、手术患者翻身时应执行轴线翻身；翻身角度不超过60°手术肢体局部制动，抬高伤肢15°～30°，听取患者对伤肢疼痛麻木等的倾诉，及时调整外固定物和伤口敷料的松紧度缺血肢体禁止做按摩、热敷，如因外固定所致应迅速解除外固定材料及敷料并立即通知医生；注意伤肢的保暖；外科常见护理诊断五排便异常：便秘（个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少或排出干、硬的粪便）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。术前3天指导患者进行床上大小便的训练，建立正常排便总则养成定时排便的习惯。预防便秘：摄取充足的水分，多食用含粗纤维的食物，有便意时及时排空、勿憋大便；发生便秘的处理：肛门注入甘油10～20ml；便秘伴有肠胀气者用肛门管排气；在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠；戴手套，用手指挖出粪便。外科常见护理诊断六知识缺乏：缺乏相关疾病功能锻炼知识指导和协助患者掌握正确的康复活动方法一、呼吸运动：全麻术后指导、鼓励病人深呼吸，有效咳嗽咳痰，每2小时一次，每次5-10分钟。二、鼓肺运动：长期卧床或肺不张的病员鼓励其吹气球、吹泡泡等。每日2-3次。三、疼痛：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态。主要是因为疾病、手术创伤等，可运用改变体位、药物等减轻病员的痛苦。向病人讲述注意事项，自我调节运动量。骨科常见护理诊断七向病人讲述功能锻炼的重要性早期由护士指导和帮助病人进行功能锻炼，要求家属协助和掌握方法髋关节：易发生屈曲、内收和内旋畸形，应经常保持髋关节伸直和外展位，每日应最大幅度的活动髋部，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬；方法：前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋膝关节：易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸直踝关节及足趾：易发生跖屈畸形，应保持功能位，防止足下垂，同时每日数次按摩踝关节和足背、足趾。一旦跖屈畸形形成，后期须行手术治疗。上肢回旋运动：屈肘，上臂略抬起，由协助者扶臂做回旋运动，拳头在胸前划圆圈，自内向外再自外向内，各3-5次，每天反复进行数次。下肢屈伸运动：两膝及髋关节各屈伸3-5次肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。肘关节：前屈、后伸膝关节：前屈、后伸、外旋、内旋。其他外科常见护理诊断有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关焦虑：与担心疾病预后、病程长、治疗费用、学习工作中断或顾虑肢体伤残有关部分自理缺陷有意外损伤的危险有再植手指坏死的危险八知道（床号、姓名），（诊断）（治疗、病情、阳性结果、饮食），（护理），（心理）请批评指正谢谢