病历书写与医疗安全

病历书写与医疗安全灌云仁济医院蒋长林病历定义•医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历一、病历书写的相关法律规定•《医疗机构病历管理规定》•第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历•第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门（急）诊病历档案病历书写的相关法律规定•第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（实习医务人员、进修医务人员、轮转医务人员等）。•第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写的相关法律规定•第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。•因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写和审查制度•病历书写规范病历等文件记载缺陷的表现•1、病历首页遗漏基本项目•《病历书写基本规范》•第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。•比如：出生年月和工作单位；涉及医疗机构在医疗过程中，对谁告知、由谁对医疗行为作出同意或拒绝意见的问题。•我国《民法通则》规定：•年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自己签署有关医疗文书；•对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法判断患者的意思表示是否合法。法定监护人•第一顺序人：18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;18周岁以上－－夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；•第二顺序人：其他亲属、朋友•职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少职业的记载，很可能就会使医生忽视患者的接触史，最终影响对病情的判断;•住址和工作单位：涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪护人员增多，没有住址、工作单位的记载，遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。2、查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写•《医院工作制度》、《病历书写基本规范》等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。•如《病历书写基本规范》第23条第3款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不同的记载内容：•对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划;•对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。2、查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写•如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房、按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：•有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。•有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。3、关键内容记载不清、记载不全或记载不一致•病历作为证据使用时，并不是病历所有部分都重要，在诉讼实践中，只有病历中的一些关键部分才具有决断是非的重要作用。病历中的关键部分：•一是指患者的主诉、现病史、体格检查（包括专科检查）、诊断及处理意见、病程记录、护理记录、检查结果是否相吻合、是否存在矛盾;•二是患者病情变化时，医护人员的处理是否正确、及时，是否符合规定。•如果这些关键地方没有记载或记载不清，一旦发生纠纷提出诉讼，医疗机构就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。病历书写基本规范•主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。•现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病历书写基本规范•1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。•2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。•3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。•4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。•5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。病历书写基本规范•既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。•个人史，婚育史、月经史，家族史。•1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。•2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。•3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。病历书写基本规范•体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。•专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。•辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。•初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。病历书写基本规范•手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。在手术护理记录单上看到“植入性产品:克氏针3根”评析：•1、个人史、家族史只字未提。家族史是描述家庭成员健康状况的，产妇还应该记录家族中有无双胎、畸形及遗传病史。•2、查体过于简化。•3、产妇的查体除T、P、R、BP外还应包括身高、体重。•4、产妇查体不应该遗漏的项目：胸部是否对称、双侧乳房发育是否正常、乳头是否突出。评析：•1、现病史中的第一段描述应放在发病后一般状况描述的前面或后面。•2、主诉是“脓血性白带增多半年”，现病史中对白带的质地是否粘稠、稀薄、有无异味等，均无描述。•3、家族史是描述近亲属的健康状况的，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。评析：•1、主诉：下腹坠痛一周，发热二天。现病史中“下腹坠痛一周”变成二天；“发热二天”变成“今日出现畏寒发热”，自测体温升高是多少℃？•2、现病史中“下腹坠痛”，疼痛的性质、持续的时间、是否累及腰胝部、有无坠胀感、劳累、性生活后及月经前后是否加剧、有否月经异常或月经不规则等均应详细描述。评析：•1、主诉是“大便后出血疼痛五年加重三天”，也就是说这五年来“大便后出血疼痛”是天天如此，•2、主诉是大便后出血，现病史是大便时出血；•3、主诉是大便后疼痛，疼痛的部位？•4、主诉中见“疼痛”二字，现病史中却只字不提疼痛，更无有关疼痛的任何描述。•5、五年来从未做过检查与治疗吗？评析：•主诉：右股内侧红肿伴发热5天。•1、炎症，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。•2、发热、白细胞增多、单核吞噬细胞系统细胞增生、实质器官的病变。•3、体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。•4、发病后的一般状况的描述与主诉有关吗？和体温上升有关吗？需要进行鉴别吗？4、病历书写人员和修改方式不符合规定•《病历书写基本规范》对病历的书写人员、审阅人员、修改人员修改方式等都明确作出了规定：•实习人员书写的病历要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;进修人员应当在接受进修的医疗机构确认其能够胜任本专业工作的情况下才可以书写病历。4、病历书写人员和修改方式不符合规定•同时还规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•这些规定都起源于证据学的要求，如果病历书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据的证明力。评析：•1、主诉：“反复右上腹疼痛三年再发一周”应该怎么理解？（已疼痛三年，再发是什么意思？）•2、既然是反复右上腹疼痛三年，就应该有诱发因素如季节、饮食、劳累等。•3、对于疼痛的描述不详细。•4、发病以来在什么地方做过什么检查？诊断是什么？进行过什么样的治疗？•5、门诊拟诊“胆囊息肉”收入院。门诊医生是通过什么手段诊断的？若息肉直径小（以10mm为界）又完全没有症状，则没有必要手术；对于年轻的胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。评析：•原因：•1、转移瘤所致截瘫：2、肿瘤所致截瘫：•3、外伤所致截瘫：4、结核所致截瘫：•症状：•1、感觉障碍：•2、运动失调：•3、腱反射亢进：•4、膝腱反射消失：•5、肛管反射消失：截瘫•截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。5、格式化病历书写、使用不当•为减轻医务人员工作量，医院对手术同意书、术前小结、特殊检查、特殊治疗同意书等都采取统一制定格式化文件，这种格式化病历，虽然方便，但应注意：•（1）内容要写全、写清，对需要告知患者的内容，不能图省事，用“等”字来概括和省略，否则，一旦发生纠纷，法律不允许医疗机构就“等”字做任意扩大解释。•（2）要根据具体患者的情况完善相关内容病历书写的相关法律规定•《病历书写基本规范》•第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整6、字迹潦草或标点符号错误第六条病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。•在文字工整方面，诊断、用药一定要按照标准书写，不能用代号，不能用缩写;•在字迹清晰方面，要特别注意“左、右、阴、阳”这四个字，这4个字对疾病的部位、性质特别重要，在手写或使用电子病历时极容易混淆;•在符号使用方面，因符号使用不当而引起败诉的案例大有人在，符号中最容易引起异议的也有4个，即“逗号与顿号”、“问号与句号”。7、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历•病历作为证据使用，特别强调其完整性，如果病历缺失，特别是重要内容的缺失，将会直接影响诉讼的结果。•《医疗事故处理条例》规定，病历应当由医疗机构负责保管，如果因为保管