25肺腺癌新分类

2011年肺腺癌的IASLC/ATS/ERS国际多学科分类艾有生2011年肺腺癌的IASLC/ATS/ERS国际多学科分类浸润前病变不典型腺瘤性增生（AAH）原位腺癌（≤3cm原来的BAC）非粘液性粘液性粘液/非粘液混合性微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）非粘液性粘液性粘液/非粘液混合性浸润性腺癌贴壁状为主（原来的非粘液性BAC生长方式，浸润灶≥5mm）腺泡性为主乳头状为主微乳头状为主实性为主伴有粘液生成浸润性腺癌变型浸润性粘液腺癌（原来的粘液性BAC）胶样型胎儿型（低度和高度恶性）肠型•建议不再使用“细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolarcarcinoma/BAC）。•废弃了混合类型腺癌。•提出了原位腺癌这一概念，被放入浸润前病变。•不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）•诊断标准：病变局限，≤0.5cm，为增生的肺泡Ⅱ型细胞和（或）Clara细胞，轻至中度异型，细胞为圆形、立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞间常有空隙，不互相延续。不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）•影像学：AAH通常≤0.5cm的毛玻璃样结节（GGN），少数可达1.2cm。病变可为单个或多个，密度很低。•预后：AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年CT随诊一次。原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）•定义：≤3cm的局限性小腺癌，癌细胞沿肺泡壁贴壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头的生长方式，无粟粒样结节。原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）•影像学：典型表现为纯GGN，偶为实性结节。大小不一，大多数小于2cm。•预后：生长缓慢，临床上不需要立即干预。对于小于1cm的AIS通常至少一年随访一次，当病变增大或密度增高，提示可能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至1cm以上时，需密切随访，建议半年或一年做一次CT检查。微浸润性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）•定义：肿瘤细胞明显沿肺泡壁生长的孤立性，≤3cm的小腺癌，伴病变内1个或多个≤0.5cm浸润灶。多个浸润灶以直径最大的为准。•浸润判断标准：1、除了沿肺泡壁生长外，见到其他类型的成分（腺泡、乳头、微乳头和实性）。2、癌细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。3、但出现淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出现肿瘤性坏死时，应直接诊断为浸润性腺癌。微浸润性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）B,Totheleftisthelepidicpatternandontherightisanareaofacinarinvasion.C,Theseacinarglandsareinvadinginthefibrousstroma.B,Thetumorcellsconsistofmucinouscolumnarcellsgrowingmostlyinalepidicpatternalongthesurfaceofalveolarwalls.Thetumorinvadestheareasofstromalfibrosisinanacinarpattern.MIA,minimallyinvasiveadenocarcinoma.微浸润性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）•影像学：以毛玻璃样成分为主的部分实性结节，实性部位位于中央，≤0.5cm。•手术方法：常规对于≤2cm的CT表现为实性结节的病例，外科给予肺叶切除。最近，许多研究显示≤2cm的早期肺癌行肺段切除，复发与生存率与肺叶切除没有区别。•另外，新分类中确定的AIS和MIA的大小为≤3cm，但实际上大于2cm的MIA，尤其是AIS非常少见。浸润性腺癌分类的变化•推荐不再使用混合性亚型浸润性腺癌。手术切除的肺癌中约80%为多种组织学亚型混合构成。提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类。如原来的非粘液型BAC，浸润灶最大直径＞0.5cm，则诊断为贴壁为主的浸润性腺癌（Lepidicpredominant），其他亚型分别为腺泡状为主，乳头状为主，微乳头为主和实性为主伴粘液产物的浸润性腺癌。•如果肿瘤内其他成分＞5%时，也应在病理报告中注明，并报告各亚型所占的比例。E,Papillaryadenocarcinomaconsistsofmalignantcuboidaltocolumnartumorcellsgrowingonthesurfaceoffibrovascularcores.F,Micropapillaryadenocarcinomaconsistsofsmallpapillaryclustersofglandularcellsgrowingwithinthisairspace,mostofwhichdonotshowfibrovascularcores.贴壁为主的浸润性腺癌（Lepidicpredominantadenocarcinoma，LPA）LPA单独指具有贴壁状生长方式的浸润性非粘液腺癌，由于与其他组织学亚型为主的浸润性腺癌相比，其预后较好。Ⅰ期LPA的5年无复发生存率达90%。微乳头为主的浸润性腺癌•肿瘤细胞小，立方形，乳头呈簇状生长，中央缺少纤维血管轴心。可粘附于肺泡壁，也可脱落到肺泡腔。•研究证明：此型腺癌具有较强的侵袭性，易发生早期转移。常有血管和间质侵犯。与实性为主腺癌一样，预后很差。浸润性腺癌亚型的变化•将粘液性囊腺癌归入胶样腺癌，不再单独列出。•透明细胞癌和印戒细胞癌多见于多种组织学亚型中，现认为这些细胞学改变不足以构成单独的特殊亚型，但见到应报其成分及百分百。•胎儿型腺癌：一种类似胎儿肺小管、富于糖原无纤毛的小管组成腺体的特殊类型腺癌。常见核下空泡和桑葚小体样改变。分为低度恶性与高度恶性。即原来的上皮型肺母细胞瘤为低度恶性，预后好。而双向分化的为高度恶性。•肠型腺癌：新加入的一种变型。指具有结肠腺癌某些形态学特点及免疫表型特点的成分组成，且肠分化占肿瘤50%以上。可与其他组织学亚型同时存在。免疫组化至少表达一种结肠癌的标记物（CDX2，CK20，MUC2），但半数表达CK7和TTF-1，可以与转移性结肠癌分开。A,Colloidadenocarcinomaconsistsofabundantpoolsofmucingrowingwithinanddistendingairspaces.Focallywell-differentiatedmucinousglandularepitheliumgrowsalongthesurfaceoffibrousseptaandwithinthepoolsofmucin.Tumorcellsmaybeveryinconspicuous.C,Fetaladenocarcinomaconsistsofmalignantglandularcellsgrowingintubulesandpapillarystructures.Thesetumorcellshaveprominentclearcytoplasm,andsquamoidmorulesarepresent.D,Entericadenocarcinomaconsistsofanadenocarcinomathatmorphologicallyresemblescolonicadenocarcinomawithback-to-backangulatedacinarstructures.Thetumorcellsarecuboidaltocolumnarwithnuclearpseudostratification.对小活检和细胞学诊断的规定•1、因为肺癌组织学显著的异质性，小活检和细胞学标本不可能反应整个肿瘤的组织学亚型，也常常难以判断是否存在浸润，因此AIS和MIA不能用于小活检和细胞学诊断。大细胞癌和多形性癌也不能依据小标本得出。•2、大多数NSCLC单独依据形态学可以做出腺癌或鳞癌的诊断，约10%-30%的NSCLC分化差，小活检难以进一步分型，通常诊断为非特指性NSCLC（NSCLC-NOS）。•3、新分类提出借助免疫组化尽可能将NSCLC区分为倾向腺癌和倾向鳞癌，以提供药物的选择。如肺腺癌对多靶点抗叶酸药物--培美曲塞和抗血管内皮生成药物--贝伐单抗治疗有效；而鳞癌对于培美曲塞效果不如腺癌，用贝伐单抗可引起威胁生命的大出血。对小活检和细胞学诊断的规定•除了进行病理诊断外，还应该保留一些标本做基因检测。如EGFR基因突变最常位于21上的密码子L858R和外显子19上的框内缺失，有突变的患者用络氨酸激酶抑制剂厄洛替尼或吉非替尼治疗均能显著获益。另外，EGFR，K-ras等检测对于药物的反应预测有一定价值！几点提示•在应用新的诊断名词时要让临床医生有个适应过程。在诊断“AIS”时最好附上“原来的BAC”字样。诊断“贴壁状为主型腺癌”最好附上“混合性亚型腺癌由BAC和腺泡（或其他）成分混合。”•病理医生需与临床医生和影像学医生互相沟通，密切合作。如冰冻诊断时对于AAH，AIS，MIA难以区分时，影像学改变可以帮助诊断。因为不同的诊断直接关系到外科医生不同的手术方式！