吻合器在胃肠外科中的应用

吻合器在胃肠外科中的应用明光市人民医院外一科张广浩吻合器的发展历史•公元前14世纪，阿拉伯医生ALBUCASIS用巨蚁吻合伤口，将巨蚁放在对和好的伤口边缘，使巨蚊咬住伤口，然后驱除巨蚁的身体，留下头部，使伤口缝合，可以说这是最早的缝合器。•1908年，第一部具有现代意义的缝合器由匈牙利医生HUMERHULTL发明，它用各种金属部件组成，重达8磅，装配费时约2小时，但其双排缝合钉遵循的“B”原则与现代缝合器相同。•1940年以后，前苏联的实验外科器械研究室对缝合器进行了系统的研究，并在此领域处于领先地位。•1951年该研究室研制出第一把血管缝合器，其后相继推出各种类型的外科缝合器，如支气管缝合器，胃肠缝合器等，这些缝合器均用于临床并取得良好的效果。但这些缝合器仍然显得笨重，装配费时•1958年美国学者RAVITCH在前苏联的实验外科器械研究室参观后，将缝合器技术引入美国•1967年，美国外科公司AUTOSUTURE的创始人LOCNHIRSCH以及他的工程师们根本解决了装配缝钉费时的问题，生产出一种可以方便应用于临床手术的吻合器TA。它是具有双排缝钉的缝合器，通常用于肺实质、胃肠的外翻缝合。TA的成功得益与LOCNHIRSCH和他的工程师们引进了“钉闸”的概念，将缝钉预先置于钉闸内并将其灭菌，使用时仅需把钉闸插入吻合器内即可，免除了复杂而耗时的装配过程，使吻合器的商业生产和普遍使用成为可能，是机械吻合技术发展使上里程碑式的产品。•1968年，美国外科公司有推出了另一个新产品----GIA。GIA具有双组双排缝钉及刀片。在缝合的同时可以进行组织的切割，通常用与肺实质、胃肠组织的离断，或胃肠、肠肠的内翻吻合。1978年，美国外科公司又首创了管型端端吻合器，即EEA，它具有双排环形缝钉及刀片，刀片用于吻合时切断缝钉内侧的组织，使之形成端端吻合口，用于不同直径腔道的环状吻合。•与此同时，美国的ETHICON公司，也研制和发展了多种吻合器和缝合器，并于1979年生产出第一个一次性使用的吻合器，使吻合器的大批生产和广泛使用又上了一个台阶。此后，各类用于不同组织的缝合器陆续问世，为外科医生提供了手术用的有力武器。•1987年法国里昂的妇科医生PHILIPEMOURET成功完成了世界上第一例临床腹腔镜胆囊切除术（LC），揭开了微创外科领域的新篇章。此后，美国外科公司，美国ETHICON公司和世界许多缝合器生产公司都全力投入到微创手术器械的研究和发展中，1990年以后，陆续生产出内镜使用的钛夹钳，各种缝合器和吻合器。改变了腔镜手术使用困难复杂的缝合结扎方法，大大提高了手术效率，降低手术难度，使腔镜手术得以广泛开展。•我国研制缝合器始与1976年。北京、大连等地先后生产出用于消化道吻合的缝合器，但这些器械的使用和维护比较复杂，直接影响了推广。1978年上海器械六厂研制成功GF-1型管型吻合器及XF、CF系列产品并在临床上得到广泛应用。近年来临床上使用较多的吻合器还有常州康迪公司器材总厂生产的GW-1型管型吻合器及其系列。缝合器的基本工作原理•各种缝合器和吻合器的工作原理与钉书机相同，故总称为STAPLER，即向组织内击发置入二排相互交错的缝钉对组织进行二排交叉钉缝，缝合严密，防止渗漏；由于小血管可以从“B”形缝钉的空隙中通过，故不影响缝合部及其远端的血液供应。所有的缝钉为金属钛或钽制成，与手工缝合线相比，组织反应小；由于缝钉排列整齐，间距相等，缝合松紧度由标尺控制，避免了手工缝合过疏过密和结扎过紧过松，因此保证了组织的良好愈合。•各种缝合器和吻合器为达到“B”形缝钉的缝合，设计了主要部件有钉钻、钉闸、钉仓、缝钉驱动器、击发手柄、定位针，旋钮及标记尺等。为了切除多余组织，造成圆形端端吻合口和侧侧吻合口，还装备了各种刀具，如环形刀，推刀等。这些部件按一定的操作规程使用，保证组织缝合和吻合口的迅速、准确的完成。具体部件将在各类缝合器中介绍。与手工缝合相比，机械缝合和吻合具有以下优点•1,操作简便、迅速，大大地缩短了手术时间。•2,准确、牢固可靠，保持良好的血运，组织愈合更加保证，有效防止渗漏，明显减低了吻合口漏的发生率。•3,使术野狭小，部位较深，手工操作困难的缝合和吻合变的容易。•4，将手工操作的开放式缝合或吻合变为密闭式缝合和吻合，使消化道重建及支气管残端闭合时污染手术野的机会减少；•5可进行交叉重复缝合避免血供和组织坏死；•6使腔镜手术（胸腔镜和腹腔镜等）成为可能，如果没有各种腔镜缝合器的应用，电视胸腔镜和腹腔镜外科是不可能开展的。．缝合器的分类及简介•目前，临床使用的缝合器种类和品种繁多。按照使用次数可分为永久使用型和一次使用型两类。两类缝合器的功能和结构是相同的，但前者用不锈钢金属造成，可高温、高压消毒，和一般手术器械一样，可以长期反复使用，每次更换钉闸即可。后者为硬塑料造成，已用环氧乙烷消毒包装好，使用一次后即可丢弃。根据结构和功能的不同，可将各类缝合器归类如下：线性缝合器•这种缝合器可将组织进行直线型缝合。将组织放在钉钻和钉闸之间，安置好定位针，根据组织厚度标尺预定好适合的厚度，扳动激发手柄，缝钉驱动器即将二排交错的缝钉植入组织并弯曲成B型，和钉书机原理一样，牢固地将二层组织钉和封闭。这种缝合器无切割功能，在松开缝合器前，须沿缝合器鳄嘴边缘，切除多余组织和预计要切除的器官，用碘酒消毒断端后，松开和移去缝合器。这种缝合器虽然只有一种功能，但应用较为广泛，主要用于支气管、食管、胃、十二指肠、肠、血管等残端的封闭。血管缝合器安全性要求较高，因此缝钉为三排，且缝钉较细，确保血管残端不会出血。目前临床应用的线形缝合器有上海产的XF型、常州的XF-1型、美国AUTOSUTURE公司的TA、PI系列和ETHICON公司的TL、TLH、TLV、TX系列产品。环形吻合器•用于各种腔道的吻合，可以在腔道组织内击入两排环形交叉排列的缝钉，使两层腔道组织缝合在一起，内置的环形刀立即切除多余的组织，形成圆形吻合口，完成腔道的吻合。目前主要用于食管、胃、肠等消化道端端吻合、端侧吻合等。根据不同手术部位的需要，又分为直型、弯型、可屈型等不同亚型。每型又有大小不同的规格以适应不同口径的消化道。目前，国产环型吻合器有上海手术器械六厂生产的GF-I型和常州新能源医工器材总厂生产的WF-I型吻合器。美国产品有美国外科公司生产的AutoSutureEEA系列和美国强生公司生产的EthiconProximactCDH和SDH系列产品。环形吻合器（PPH）PPH吻合器线型切割缝合器也称侧侧吻合器•这种缝合器可以同时在组织的两侧各击入两排（共四排）直线，交叉排列的缝钉，然后用推刀在两侧已经缝好的组织之间进行切割离断。目前临床广泛应用这种缝合器进行胃、空肠侧侧吻合，肠---肠的侧侧吻合，管状胃的制作，不全肺裂离断，肺部分切除等手术。临床应用较多的产品有上海手术器械六厂生产的WF—I型，美国AutoSuture公司生产的GIA和ILA系列，美国ETHICON公司生产的TLC、TVC、TTH及TL4、T4T等产品线型切割缝合器荷包缝合器•主要用于食管、胃肠外科，有节省手术时间、针距和深度均匀、缝合规范可靠等优点，常与管型吻合器配合使用。尤其在消化道两端行手术时，术野狭小，徒手荷包缝合费时困难，使用荷包缝合器在一定程度上克服上述困难。荷包缝合器由上下两个叶片组成，叶片上均有相对应的带孔凹凸齿槽，钳夹组织时，组织嵌入齿槽内，当用带线直针穿过齿槽孔时便自动做好荷包缝合。目前临床应用的荷包缝合器可分为重复使用型和一次使用型两种，重复使用型有美国ETHICON公司生产的EH--40荷包缝合器，为金属制品。皮肤筋膜缝合器•用于较长的皮肤切口的缝合，使用操作方便、速度快，组织反应轻，愈合美观。规格品种较多，国内生产的皮肤筋膜缝合器有深圳科布公司和湖北天汇公司的产品，美国ETHICON公司的产品使用也较多，如PTW系列并备有拆钉器PSX，待伤口愈合后拆除缝钉。美国AutoSuture公司的皮肤、皮下、筋膜缝合器系列产品腔镜专用缝合器•腔镜专用缝合器，即各种腔内切割缝合器。这种缝合器共有六排缝钉，钉闸中有全新刀片，在钉和的同时刀片从中间切断组织，使两边各三排缝钉完成缝合，止血等功能，国内目前临床应用的均为进口产品，如：美国ETHICON公司生产的ELC系列，EZ35W用于血管组织，EZ24B用于一般组织，EZ45G用于厚组织。AutoSuture的产品有ENDOGIA系列和ENDOTA系列。机械缝合技术的基本操作•传统的外科手术技术包括切割、分离、结扎、止血、缝合，最终达到对器官病变的切除和器官的重建。机械缝合可以替代传统的手术技术，通过三项基本操作实现病变器官的切除和重建。•1.离断(Transection)即利用线性缝合器将器官距病变一定距离进行缝合，包括实质性器官和腔道器官、血管等，然后离断切除病变器官，或利用线性切割缝合器一次完成缝合和离断。实例如:甲状腺腺叶切除术、肺叶切除术、肺楔型切除术、结肠离断，胃离断等•2.缝合(Stapling)即将需缝合的组织对合，用线性缝合器钉缝，例如在幽门处纵切横缝，完成幽门成形术。•吻合(Anastomosis)用环形吻合器，可以十分便利地将腔道器官如食管、胃、小肠、结肠进行端端吻合，端侧吻合。应用切割缝合器进行胃肠侧侧吻合。例如直肠结肠端端吻合术，食管胃端侧吻合术及胃空肠侧侧吻合术等。机械缝合技术的应用•1.胸外科手术食管癌和贲门癌手术中常用的缝合器为环形吻合器、线性缝合器、荷包缝合器和线性切割缝合器等。过去，手工行胸内主动脉弓上食管胃吻合术，由于位置较深，吻合费时，困难，术后最严重的合并症为吻合口瘘。手工吻合技术，虽经数十年改进，但仍未根本上解决吻合口瘘的问题，消化道吻合器问世及推广后，使食管胃吻合操作简化、省时、安全，可靠，吻合口瘘的合并症显著下降。目前机械吻合已成为绝大多数食管癌手术的主要手段。据解放军总医院报道，1980年以前，手工胸内食管胃吻合的吻合瘘发生率为5.6%，而1980年~2011年，使用吻合器进行胸内食管胃吻合2930例吻合口瘘发生率为0.39%。蚌医1995~2011年，424例机械吻合的病例中吻合口瘘发生率为0.47%。另外，机械吻合也使颈部食管胃吻合操作便利、安全，可靠，减轻了手术创伤，缩短了手术时间。在食管和贲门手术中，荷包缝合器作为消化道吻合的辅助器械，十分便利;线性缝合器主要用于贲门和胃残端的关闭，食管憩室的切除缝合;线性缝合器主要用于胃残端的关闭，胃管的制作和空肠代胃的空肠—空肠侧侧吻合等。这些器械的使用，不但能缩短手术时间，减少合并症，还能减少医生经验和人为因素的影响，使手术操作更加规范化和标准化。在肺手术中主要应用的是线性缝合器和线性切割缝合器。在肺血管的处理中，应用直线形缝合器方便可靠，特别是在血管长度较短，不能应用常规结扎和贯穿结扎时，更显示机械缝合的优越性，甚至可应用缝合器安全地切除部分左心房。在支气管缝合时应用线性缝合器避免了过去常规手工缝合的各种缺点如:(1)支气管残端缝线针距不等，结扎松紧不一，易致组织坏死，形成支气管瘘的可能;(2)缝线的组织反应大，造成支气管残端炎症，病人术后长期咳嗽;(3)缝合时管腔开放，而导致胸腔污染;(4)支气管断端出血流入余肺，影响气体交换等。应用线性切割缝合器处理不全肺裂，可大大缩短时间，减少出血、漏气，特别是进行弥漫性肺气肿的肺减容术，应用效果更加优越。应用线性缝合器还可帮助医生完成严重粘连，需要大块结扎肺组织的困难型手术。2.普通外科手术线性缝合器用于甲状腺叶切除，显著地缩短了甲状腺组织断面止血缝合的时间，简化了操作。消化道外科手术中，常应用的缝合器有环形吻合器、线性缝合器、荷包缝合器，线性切割缝合器等。机械缝合技术的应用，使消化道切除和重建手术变得简单、省时、规范及标准化，使一些位置深、操作困难的手术，如低位直肠切除、直结肠吻合术变得容易、安全，可靠。使多个吻合口、复杂手术也变得容易进行，如胰十二指肠根治手术，结肠代胃，结肠代食管等手术。其他手术在血管手