中心静脉导管维护

中心静脉导管维护2020/2/17？？？？1什么是中心静脉导管，适用范围？2植入长度，部位，保留时间？3怎样进行冲封管？4堵管如何处理？5并发症有哪些？6怀疑导管感染时如何处理？7如何拔管？2020/2/17主要内容中心静脉置管的并发症何谓中心静脉•定义：经皮肤直接自颈内/颈外/锁骨下/股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端进入腔静脉。•目的：迅速开通大静脉通道•静脉营养治疗•肿瘤化疗•心脏起搏器•透析……(⊙o⊙)•中心静脉压的测定•外周静脉穿刺困难•2周—1个月的治疗•药物治疗•如：刺激性药物•高渗或粘稠性液体NO(*￣︿￣)•穿刺部位静脉血栓•穿刺区域感染•凝血功能障碍•患者躁动不安•畸形/骨折/外伤史•上腔静脉综合征2020/2/17准备工作的主要流程下达医嘱评估签同意书递会诊单预约时间宣教准备血管•皮肤•以往置管的情况•心理及经济承受力•告知可能导致置管失败的原因及后果（如血管走向的异常）会诊单内容：•一般情况•以往置管的情况•局部皮肤有无感染•血小板•PT结果导管类型双腔导管中心静脉置管并发症•穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等•留置导管期间并发症静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等级无临床症状1级皮肤苍白,水肿范围小于英寸(2.5cm),皮温降低,有或无疼痛.2级皮肤苍白,水肿范围1英寸(2.5cm)-6英寸(15cm),皮温降低,有或无疼痛.3级皮肤苍白,呈透明状,水肿范围大于6英寸(15cm),皮温降低,轻度致中度疼痛可能有麻木感.4级皮肤苍白,呈透明状,皮肤紧绷并褪色,有液体渗出;皮肤青肿,水肿范围大于6英寸(15cm),压迫水肿部位后组织呈凹陷状;循环系统功能下降,中度致重度疼痛.任何剂量的血制品,刺激性或腐蚀性液体的渗漏都属该级.临床表现2020/2/17机械性化学性血栓性细菌性静脉炎•原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎•观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索•处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿敷或者局部喜疗妥涂抹，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管导导管堵塞•血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关•观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管肝素钠12500u=625uNS20ml+尿激酶10万u=5000u•原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成•观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查•溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶•溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血•拔管视情况而定导管脱出•原因分析：固定不当更换敷贴方法错误穿脱衣裤或睡眠时意外拔出潮湿（出汗、消毒液未干）位置重视度不高•观察护理：妥善固定及时固定合适敷料皮肤清洁干燥严禁将脱出部分送回血管内原因分析：•穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染•局部出血未及时清理或清理不当•留置期间维护导管时消毒不彻底•非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护•天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴•知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下导管感染•常规监测穿刺点周围皮肤改变情况•观察指标：0度：穿刺点处皮肤没有任何变化；Ⅰ度：穿刺点处皮肤红肿，直径1cm；Ⅱ度：穿刺点处皮肤红肿，直径1cm；Ⅲ度：穿刺点处皮肤红肿，且周围有分泌物•护理：预防为主，加强换药，严密观察金黄色葡萄球菌穿刺点出血•原因分析：穿刺针头较粗局部损伤较大患者凝血功能欠佳化疗后患者骨髓抑制穿刺后局部按压、止血不足穿刺术肢活动剧烈•观察护理：•局部延时按压•加压敷料固定•弹力绷带加压包扎固定•避免过度活动•必要时使用止血剂影响导管置入后使用效果的主要因素？导管维护的ACL（Assesscleanlock)主要因素导管固定更换敷料—Assess导管功能评估C—Clean冲管L—Lock封管ACL•输液速度降低•无法抽取回血•冲管封管困难Assess—导管机能的评估—正确的冲管•保持导管通畅•避免药物间反应•避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前正确的冲管频率•每次静脉输液、给药之后•每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后•采血后•治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管•连续输液情况下，应每12h冲洗一次•常用冲管液：0.9%NS10ml冲管方法•推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，称之为脉冲式冲管不间断冲管方法脉冲式冲管方法Lock—正确的封管•正压封管：•给予正压，保持畅通的静脉输液通路•通常应用稀释肝素液，用于输液结束后•封管溶液：•浓度10-100U/ml(成人）相当于一支肝素（1.25万U）稀释125-1250ml等渗盐水中。•最小剂量：PICC封管液=（导管容积+外接器具容积）×2封管方法•将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.5～1ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压更换敷料•目的：预防感染、观察•频率：穿刺后第一个24h更换一次每4-7天一次敷料松动或潮湿时随时更换•禁用胶带直接粘在导管上肝素帽的使用方法•连接头皮针，可承受80次穿刺•用碘伏、酒精进行消毒•每周更换一次，若输血应先用无菌生理盐水预冲，24h更换一次•因各种原因松动或受损时要及时更换•通过肝素帽取血后要及时更换•不管任何原因取下肝素帽要及时更换导管维护注意事项•1禁止使用＜10ml注射器冲管给药•禁止将胶布直接贴于导管上•禁止将体外导管部分人为地移入体内•禁止用于造影检查时的高压注射•禁止用含有药物混合的盐水冲洗导管•消毒过程要严格无菌操作•酒精对导管材质有损害，用酒精消毒时不要接触导管置管后健康教育-1•保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士•可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用置管手臂提过重的物体，不用置管手臂作引体向上，托举哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无菌区的活动•淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应告知护士更换敷料•治疗间歇期至少每4-7天对导管进行冲管、更换贴膜、更换肝素帽等维护•观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等全身发热，如有异常应及时告知医护人员思考题？1中心静脉置管后的并发症有哪些？3置管后健康教育？2导管维护ACL的三步曲主要内容是什么？