糖尿病的社区管理

糖尿病的社区管理浙江大学医学院邵逸夫医院内分泌科王青青目录231糖尿病概述早强化，早达标，早获益综合治疗—以病人为中心全球糖尿病的流行病学趋势2003-2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%81.8156.191%18.235.997%World2003=189million2025=324million增加72%ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.30年回首，糖尿病发展迅速80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站=15目前•全国男性、女性和总人口糖尿病患病率分别为12.0%、9.5%和10.5%•男性和女性总人口糖调节受损（糖尿病前期）患病率为14.1%、14.7%和14.4%糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.•糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1•糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2•中风心血管死亡和中风增加2到4倍3•糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5•心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大•在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！•有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！•有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病分型•1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）–自身免疫性（急发型、缓发型）–特发性•2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）•特殊类型糖尿病•妊娠糖尿病廖二元，内分泌医师手册1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生ß细胞破坏j廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-1438遗传（ß细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177时间(分)肥胖胰岛素反应(mU/L)200150001005060120正常4020–10010060120302型糖尿病瘦T2DM患者:1相（早相）分泌异常——分泌不足或缺乏（餐后高血糖）2相（晚相）分泌异常——高峰延迟（引发下餐前低血糖）2型糖尿病胰岛素分泌异常2007中国2型糖尿病防治指南1型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率(%)约0.5%(占糖尿病人群10%以内)2—5%(占糖尿病人群90%以上)发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD（胰岛素）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254目录综合治疗—以病人为中心231糖尿病概述早强化，早达标，早获益控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症TheDiabetesControlandComplicationsTrilResearchGroupNEnglJMed1993;329:977-86NathanDMetal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症•日本Kumamoto研究:选取110例2型糖尿病患者接受为期6年的胰岛素强化治疗，分别将HbA1c控制目标定为在7.0%和9.0%。HbA1c≤7.0%组HbA1c≤9.0%组视网膜病变发生率01020304050患者比例（%）视网膜病变恶化率肾病发生率肾病加重率下降75.9%P=0.039下降56.3%P=0.049下降72.5%P=0.03下降64%P=0.044OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995,28:103-117治疗糖尿病应尽量使血糖达标*p0.0001HbA1c每下降1%风险降低*-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病相对危险度N=3642(ns)StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–1220年干预性试验(1977-1997)1977-1991年间5,102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年整体随访中位数为17.0年,范围为16到30年UKPDS研究糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访•1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9%•随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5%NEnglJMed2008;359.降低9%降低15%降低13%降低24%10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低糖尿病患者应尽早强化控制血糖达标“…从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变…”——UKPDS后续随访研究RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-13ACCORD、VADT、ADVANCE三大研究中糖尿病患者的病程均很长SkylerJS,BergenstalR,BuseJetal.DIABETESCARE2009;32(1):187-192ACCORDADVANCEVADTn10251111401791平均年龄（岁）626660糖尿病病史（年）10811.5性别（%男性/女性）39/6142/5897/3有CVD病史比例（%）353240BMI(kg/m2)322831基线HbA1c(%)8.17.29.4VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症VADTACCORDADVANCE主要终点事件非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡因慢性充血性心衰入院血管重建非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡主要终点事件的危险率(95%可信度区间)0.87(0.730-1.04)0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡的危险率(95%可信度区间)1.065(0.801-1.416)1.22(1.01-1.46)＊0.93(0.81-1.06)P=0.04如何解读四大试验？基线特征强化降糖结果年龄病程既往CV事件UKPDS53初诊降低大血管及微血管事件发生率ADVANCE668年大血管病变32%减少微血管事件，但未减少大血管事件VADT6011.5年高血压72%，大血管病变40%未减少心血管事件ACCORD6210年大血管病变35%未减少心血管事件越早强化获益越大循证医学证实控制血糖达标是减轻并发症的方法然而，糖尿病患者实际的达标状况如何？目前糖尿病的达标状况不容乐观Source:NNRE/NNIcurvesderivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatientsNorthAmerica,PercentHbA1c59.015HbA1c10.025%Europe,PercentHbA1c58.015HbA1c10.012%HbA1cAsia,9countries,Percent58.815HbA1c10.025%Japan,PercentHbA1c57.515HbA1c10.06%HbA1c血糖控制不达标是各国糖尿病治疗的普遍现象中国糖尿病诊断率、达标率低•中国糖尿病患者以每年120万的速度剧增1•仅24%的患者被确诊•被确诊的患者中仅半数接受治疗2•仅有一半接受治疗的患者达标3——占总糖尿病人群的6%总糖尿病人群中约6%达标总糖尿病人群确诊人群治疗人群治疗达标人群1People’sDailyOnline.:1190.3PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.目录231糖尿病概述早强化，早达标，早获益综合治疗-以病人为中心糖尿病的综合治疗——“五驾马车”血糖监测药物治疗运动治疗饮食控制教育五驾马车廖二元等.《内分泌学》,2004,1456-1479通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗患者教育是糖尿病综合治疗的重要组成部分•单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险−中国大庆：577例，IGT者仅通过饮食、运动，6年发生DM的相对危险40%，绝对危险22-26%−芬兰DPS：522例，生活方式干预T2DM58%中国糖尿病防治指南2004版药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖控制效果的比较*-1.10%-1.30%-0.90%-0.60%-1.90%-0.70%-2.00%-1.50%-1.00%-0.50%0.00%1InterventionTypeHbA1cReductionSulfonylureaMetforminThiazolidinedionesAcarboseInsulinEducation/LifestyleModification*:AmericanAcademyofClinicalEndocrinologists,ClinicalPracticeRecommendations2003;DiabetesCare24:561–587,2001;DiabetesCare22:33–37,1999;DiabetesCare24:758-767,2001.国内外大量临床实践已证明:通过加强对糖尿病患者的教育与管理,能够改善治疗效果和减少并发症。教育的内容•疾病的自然进程•糖尿病的症状•并发症的防治，特别是足部护理•个体化的治疗目标•个体化的生活方式干预措施和饮食计划•规律运动和运动处方•饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用•自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施•当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对•糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿