糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病的胰岛素治疗胰岛素分泌与血糖的关系3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍;半衰期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍餐后高血糖加速细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246诊断后年数UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例•3年半数•6年35-38%•9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2型糖尿病合理治疗方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)胰岛素补充治疗补充治疗的适应症补充治疗的方法胰岛素补充治疗的适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱•“黎明”现象：•Somogyi现象：新诊断糖尿病人群的空腹血糖和2小时血糖的关系n=3448--------------------------------------------------•空腹血糖/n2小时血糖Homa_irHoma_bc•126-139/1806205.7/62.23.929.1•140-159/498235.0/63.64.929.3•160-179/297266.1/70.55.122.8•180-199/192292.3/80.36.221.7•200-219/158307.2/76.06.518.4•=220/323361.0/86.98.112.3•--------------------------------------------•Homa_ir=FBG*Fins/22.5•Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5非糖尿病人群的空腹血糖和2小时血糖的关系n=1203•空腹血糖/n2小时血糖Homa_irHoma_bc•80/159499.9/27.81.746.4•80-99/5318112.8/28.32.235.0•100-125/5126128.5/30.22.931.3•Homa_ir=FBG*Fins/22.5•Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5•BG2h=20.0+0.34*age+0.76*FBG+6.23*sex•R=0.16提示•空腹血糖与2小时血糖具有较好的相关性，在总体人群内相关性好。•在空腹血糖水平显著升高后，例如160、200或250mg/dl以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。•方程的截距升高明显–年龄的影响越来越小–B细胞的功能更差–胰岛素抵抗程度更重需要使用胰岛素患者的血糖特点无论1型、2型糖尿病，都是HbA1c较高的患者当HbA1c较高时，空腹血糖的影响更大,B细胞功能进一步下降HbA1C=PPGFPG+餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线结论•控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要•当患者由轻,中度高血糖逐步发展为严重高血糖时,空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化.•轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖,以餐后高血糖的影响为主,随着病情的加重,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了.降低空腹血糖的措施除外低血糖反应增加夜间药物的作用减少晚餐中过多的脂肪摄入增加夜间药物的作用基础胰岛素治疗是很好的选择联合胰岛素治疗--2型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)治疗达标要求•HbA1c7%•FPG≤5.5mmol/L•调整胰岛素的用量•空腹血糖达标后，HbA1c能否达标？治疗方法根据FPG调整睡前胰岛素NPH或长效胰岛素起始10单位睡前(H)平均FPG（mg/dl）上调胰岛素剂量（1u/d）≥1808140—1806120—1404100—1202基础胰岛素联合口服降糖药初步小结•特点1.病程相对不长2.空腹血糖下降后,口服药效果明显改善3.午、晚餐后血糖能下降.4.基础胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d应激性高血糖时胰岛素的使用心血管疾病患者高血糖的原因•应激性高血糖–既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖•合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖应激性高血糖•无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗应激性高血糖——禁食状态•静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素•起始剂量0.1IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增•血糖控制目标：7－10（mmol/l）注意•高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大•一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降应激状态——可进餐•胰岛素强化治疗–三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前NPH–或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+睡前NPH小结•在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后2小时血糖即升高更高。•如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。•基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。老年2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗误区患者1.胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚•胰岛素治疗是治疗进步•更好的血糖控制•缓解高血糖相关症状•延缓血管并发症2.不需要改变服用多年的口服药•UKPDS研究证实口服药在开始治疗3年后不能达到血糖控制目标•胰岛素是必然的选择医生–善意的忽视•应不惜代价的避免低血糖•胰岛素治疗不适合单独生活的患者误区医生–善意的忽视1.应不惜代价的避免低血糖2.胰岛素治疗不适合单独生活的患者•教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量•采用胰岛素笔•新的胰岛素剂型•以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力——告诉患者胰岛素治疗的益处——不能替患者作出不需要积极控制的选择开始胰岛素治疗的要点•与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题•认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等•根据患者能力设置个体化的安全的控制目标•从睡前胰岛素注射开始•从小剂量开始，缓慢增量•如果必要可考虑更复杂的治疗方案•定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整对有障碍的老年人开始胰岛素治疗•与患者、家属和护理人员共同检查残疾•设置合理的血糖控制目标•选择简单合适的胰岛素治疗方案•确保胰岛素方案简单可行•血糖控制不一定达到“理想”•防止低血糖和过高的血糖开始胰岛素治疗的步骤（一）1.继续正在使用的口服降糖药物2.睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10UNPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L3.如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始NPH6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药开始胰岛素治疗的步骤（二）4.如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后2小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物）5.定期检查胰岛素方案，修订控制目标胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由•口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）•胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退•血糖控制需更严格•出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗•出现严重并发症替代治疗•停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法R，R，R+N或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N四次注射法R，R，R，N或诺和锐＋N，诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N•基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素用量估计•1型糖尿病0.5~1U/kg/日•2型糖尿病1.0U/kg/日•停止口服降糖药物治疗•从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵®N)或者预混胰岛素(诺和灵®30R或50R)开始，直至最大剂量20单位•如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（一）诺和灵®N(中效)(瓶装,笔芯和特充)如果所需要得胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射诺和灵®30R或50R2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（二）对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵®预混型胰岛素—剂量准确实验组剂量注射器抽药出错率自行混合胰岛素预混型胰岛素病人（n-92）专业人员（n-27）5u10u30u5u10u30u46%29%12%32%13%8%18%12%4%18%7%2%BellD.ClementsR.etal.Dodageaccuracyofallself-mixvspremixedinsulin.SubmittedtoAmericanDiabetesAssociation,1990-inpress对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵®预混型胰岛素—可改善血糖控制转换前1转换后P值HbA1c最佳值（%）12.39.20.001最近一次HbA1c（%）12.310.20.01胰岛素日总用量（U）5760无显著性体重（公斤）82.783.0无显著性每日低血糖发作次数1.00.6无显著性*1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者Bell.DSH,CutterGR,LauritanoAA.Efficacyofapremixedsemisynthrtichumaninsulinregimen,ClinicalTherapeutics1989;11(6):795-801口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开