77急性肾炎

急性肾炎刘小凡急性肾炎【学习要点】1、了解急性肾小球肾炎的有关西医学知识。2、了解急性肾小球肾炎中医证候特点及与中医病证的关系。3、熟悉急性肾小球肾炎的临床特征及诊断要点。4、掌握急性肾小球肾炎的病因病机和演变机理，以及常证与变证的辨证论治。急性肾小球肾炎的概念：急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是免疫反应性肾小球疾病，以水肿、血尿、少尿和高血压为主要临床表现。大多发生在感染后，尤其是溶血性链球菌感染后1~3周。中医文献并无肾炎的记载，但根据其临床表现，本病多属于“水肿（风水，阳水）”、“尿血”的范畴。发病率居泌尿系统疾病住院患儿的首位，秋冬二季为发病高峰期。发病年龄以5—10岁多见，2岁以下少见。男女性别比约为2；l。感染途径以呼吸道感染最为常见，其次为皮肤感染。大多预后良好。抗原（链球菌致肾炎菌株、）抗体抗原抗体复合物沉积在肾小球－激活补体免疫炎症反应弥漫性肾小球病变内皮细胞、系膜细胞增殖肾小球基底膜损伤毛细血管管腔狭窄、闭塞肾小球滤过率下降水钠储留细胞外液容量增加少尿水肿循环充血（心衰）高血压氮质血症血尿蛋白尿西医发病机制[病因病机]本病主要因外感风热湿毒，使肺脾肾功能失调，三焦气化失司，水道不利，水湿潴留化热，湿热弥漫三焦所致。1．外邪犯肺2．湿热弥漫三焦3．肺脾气虚总之，本病以外邪(风湿热毒)恋肺，水湿潴留化热，湿热弥漫三焦为主要病机，病位主要与在肺脾肾密切相关。由于湿为阴邪，热为阳邪，湿热交结，若治疗不当，可使病程迁延。外感风热外感湿热肺失通调水道脾失运化输布水湿潴留弥散三焦凌心、射肺水气上逆水肿肺脾气虚向愈邪陷心肝水毒内闭一，诊断要点1．病史发病前有前驱感染，呼吸道感染前驱期为1—2周，皮肤感染前驱期为2—3周。2．临床表现水肿表现为下行性，病初晨起时双眼睑水肿，渐及下肢或遍及全身，多数为非凹陷性，重者可有少量胸腔积液或腹水，肿时尿少；肉眼血尿或镜下血尿；部分出现头晕头痛等轻、中度高血压表现。3．严重表现在起病1—2周内，小儿肾炎的重症病例可有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全等严重表现。4．实验室检查尿常规可见蛋白、红细胞或少许白细胞。或有血沉增快、补体C3降低、抗链球菌溶血素O(ASO)增高等。二、鉴别诊断1．病毒性肾炎前驱期短，以血尿为主，无明显水肿和高血压，无补体C3降低和ASO升高，预后较好。（多种病毒，尿改变常在感染早期1～5天，排除其他病症）2．慢性肾炎急性发作患儿多数有营养不良、贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低且固定，尿蛋白明显。二、治疗原则本病以邪实为主，治当因其势而利导之，宜汗、宜下、宜渗、宜清。常用治法有清热解毒、淡渗利湿、宣肺祛邪；肺脾气虚，正虚邪恋者，在扶正同时仍应清热或利湿。并对变证积极防治。分证论治1．风水相搏证候眼睑先肿，继而四肢，甚则胸腹，皮肤光亮，按之不凹陷，小便短黄，多有血尿，兼有发热恶风，咳嗽，肢痛，喉核赤肿疼痛，苔薄白，脉浮。本证以眼睑浮肿，皮肤光亮，按之不凹陷，发热恶风，苔薄白，脉浮为证候要点。治法疏风利水。方药麻黄连翘赤小豆汤加味。或越婢加术汤方中麻黄宣肺祛邪，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿。若有表寒时，加荆芥、防风、羌活祛风解表夏季感寒，可加香薷、浮萍解表行水烦躁口渴，有里热者，加石膏、黄芩清肺卫之热；血尿明显者加白茅根、大小蓟等以清热止血；咽喉乳蛾肿痛者，加土牛膝根、马勃、板蓝根解毒利咽；或用牛蒡甘桔汤加减。湿胜于风，腰以下肿明显者加大腹皮、茯苓、猪苓、泽泻以利水湿。2．湿热内侵证候面目浮肿，小便短赤，多有血尿，皮肤疮毒，舌质较红，苔薄黄，脉滑数。本证以小便短赤、皮肤疮毒、舌红苔黄为证候要点。治法清热解毒，淡渗利湿。方药五味消毒饮合五皮饮加减方中金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英清热解毒，陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、五加皮淡渗利湿。肿甚者，加车前草、滑石利水消肿；皮肤有疮疡者，加苦参、白藓皮渗湿解毒；尿血明显者，加大蓟、小蓟、石苇、丹皮、生地、茅根凉血止血。湿热壅盛：浮肿甚，烦热口渴，苔黄腻，脉沉数。可用疏凿饮子：3．肺脾气虚’证候恢复期或病程较长者。可表现浮肿不著，或无浮肿，面色少华，倦怠乏力，易汗出，易感冒，舌淡苔白，脉缓弱。本证以浮肿不著，易汗出，易感冒，舌淡苔白为证候要点。治法健脾益气。方药参苓白术散合玉屏风散。参苓白术散健脾胃化水湿，旨在培土制水，以黄芪、防风扶正祛邪，益气固表。若迁延日久，有肾阴不足，证见舌质红少苔或无苔，脉细数者，治宜补益肾阴，可用六味地黄丸。1．水气上凌心肺证候少尿或无尿，肢体浮肿，咳嗽气急，心悸胸闷，神情烦躁，难以平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。本证以肢体浮肿、咳嗽气急、心悸胸闷、口唇青紫、脉细无力为证候要点。治法泻肺逐水，温阳扶正。方药已椒苈黄丸合参附汤。方中葶苈子、大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附中温壮元阳。肢厥汗多者，加肉桂、龙骨、牡蛎温阳敛汗；尿少者，加桂枝、泽泻温经利水。2．邪陷心肝证候头痛，眩晕，视物模糊，烦躁，甚或抽搐、昏迷，舌质红、苔黄糙，脉弦。本证以头痛、眩晕、苔黄、脉弦为证候要点。治法泻火利湿，平肝潜阳。方药龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。龙胆泻肝汤泻肝经实热，重用龙胆草泻肝经实火，合羚羊角、钩藤平肝熄风，佐以当归、生地、白芍养血柔肝，肝火得泻，肝风得熄，则痉厥自止。呕恶者，加半夏、胆南星豁痰化浊；神志不清，可选用安宫牛黄丸清热开窍；抽搐者，加钩藤、石决明熄风止痉。3．水毒内闭证候全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛、恶心、呕吐、甚或昏迷，舌苔腻，脉弦。本证以尿少或尿闭、头痛、恶心、苔腻，脉弦为证候要点。治法辛开苦降，辟秽解毒。方药温胆汤合附子泻心汤。温胆汤即二陈汤加竹茹、枳实、大枣；附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、附子组成。方中大黄、黄芩、黄连辟秽解毒，清泄邪热，附子温经扶阳，干姜辛开温中，陈皮、半夏燥湿化浊，竹茹、枳实清胆和胃。恶心呕吐明显者，加玉枢丹以增强辟秽解毒作用；抽搐者，加羚羊角粉、紫雪丹止痉开窍。(急症处理]1．高血压脑病积极降压，对症止惊，及时脱水和吸氧。2．严重循环充血可给予强利尿剂(呋塞米)，必要时辅以强心剂，量宜偏小，症状好转即停药。3．急性肾功能不全可静脉推注呋塞米，仍无效时及早进行透析疗法。思考题1、试述急性肾炎的概念、病位、及病因病机。2、试述风水相搏证与湿热内侵证的证候、治法、代表方剂。3、怎样辨别急性肾炎的常证与变证。4、简述急性肾炎变证的证候、治法、代表方。5、怎样辨别阳水与阴水。