病毒性脑炎的护理

病毒性脑炎（VE）ViralEncephalitis学习目标低年资护士掌握VE的临床表现及护理要点；高年资护士掌握实验室检查及相关检查的表现。概述VE是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。常见的中枢神经系统（CNS）感染性疾病。大多急性或亚急性起病，占94.29%；美国-急性VE发病人数仅次于SAH。男女比例:1.3:1全年均可发病，故又称散发性脑炎。多流行于夏秋季，以7-9月最多。病因文献报导：有100多种病毒可引起肠道病毒（EV）：80%虫媒病毒传染病病毒单纯疱疹病毒(HSV)：散发morecommon:inthesummerinthechildhoodinmales临床上仅约1／4的病例可查出确切的致病毒发病机制病毒呼吸道、胃肠道、叮咬淋巴系统血液系统直接破坏–引起神经细胞变性坏死神经脱髓鞘脏器血管损伤供血不足血管损伤全身抗原–剧烈反应病理改变脑实质和或脑膜广泛性充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。炎性细胞在小血管周围呈袖套样分布。神经细胞变性、坏死。髓鞘崩解。脑膜血管神经元髓鞘充血内皮细胞破坏变性细胞浸润周围组织坏死脱髓鞘临床表现（一）前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。（二）神经精神症状：头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至惊厥持续状态。检查可有颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现病理性反射。有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。（三）伴发症状：随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，5-8月多见。发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后3—10日内。单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.类型Type1:发病开始时症状较轻，随后迅速进展而陷入昏迷可突然死亡Type2:病初即高热频繁惊厥发作，出现异常动作、幻觉。其间可有短暂清醒期Type3：(common)病初呈急性感染征象-体温逐渐上升-精神萎靡、反应迟钝-惊厥发作、颈强直、木僵状态、异常动作。实验室和其他检查1.CSF：压力增高，外观清亮WBC:总数为10～300×106/L，病初可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主蛋白质:正常或轻度增高糖:正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎-红细胞。部分病例脑脊液常规正常。PCR（依靠聚合酶链反应技术）检测：敏感性及特异性高可达98%，可早期快速诊断。2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物、脑脊液、血清学等检查。血NSE—中枢神经系统损伤时的定量指标；病初2-3W可做病毒培养。3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等低密度区，MRI可见颞叶、额叶或顶叶稍低或稍高信号;MRI优于EEG、CT--中国医学影像学杂志4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。5.脑组织活检：阳性率仅为33％一56％，并有2％的并发症；为诊断的金标准，但没必要。诊断与鉴别诊断一）诊断：1、起病急、常有病毒感染史。2、出现发热、头痛、嗜睡、昏迷、惊厥以及进行性加重的神经精神症状。3、脑脊液的变化：外观清亮，白细胞数轻度升高(可在30￣500×10的6次方/L)，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。4、脑脊液分离到病毒可确诊。5、血清中和试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以上。6、血清补体结合试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以上。7、血凝抑制试验，恢复期的滴定度较急性期高出或低于4倍以上。8、免疫荧光抗体检查阳性。9、脑电图示不同程度弥漫性或局限性慢波。疾病压力cmH2O外观潘氏试验WBC*106/L蛋白g/L糖mol/L氯化物mol/L其他正常60-160无色透明——0-100.2-0.42.8-4.2110-127化脓性脑膜炎高浑浊2+~3+500-1000中性为主1-10明显下降110涂片、培养可发现细菌结核性脑膜炎较高，阻塞时低不太清毛玻璃样1+~3+25-500淋巴为主1-5下降110涂片可找到抗酸杆菌，培养结合菌阳性病毒性脑膜炎、脑炎正常或较高清或不太清±~2+300淋巴为主正常或稍高（1.0）正常正常病毒血清学试验或培养阳性隐球菌脑膜炎高不太清1+~3+500增高常2.0下降110涂片墨汁染色或培养可见隐球菌治疗抗病毒治疗：三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素；单纯疱疹病毒-无环鸟苷（死亡率70%～25%），巨细胞病毒-更昔洛韦。对症处理：1、退热、止痉高热可以引起抽搐。用物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法；苯巴比妥或安定。2、减轻脑水肿20%甘露醇、速尿。亦可用氢化可的松或地塞米松，但不宜过早停用。3.营养支持及促进脑功能恢复如：醒脑静、氯酯醒药物治疗：重症患者在未完全除外细菌感染前应常规给予抗生素治疗1、抗菌药：磺胺药，对磺胺药产生过敏者，可用青霉素，宜大剂量，成人每天400～800万单位；对青霉素过敏者可用氯霉素口服或肌注，静注。疗程3～5天，应注意血象变化。2、对症治疗：保证足够热量和水分供给，高热头痛，用物理降温或药物降温；恶心呕吐，可用氯丙嗪、胃复安；惊厥时可用10％水合氯醛灌肠。其它：1、高压氧（HBO）：文献报道显示，HBO能增加病毒性脑炎病损区的氧供和促进脑细胞代谢，促进脑功能恢复。2、依达拉奉注射液能明显提高对病毒性脑炎的疗效。3、中西结合治疗研究进展：病毒性脑炎急性期以中西医结合治疗，能使病程缩短，后遗症减少，对于恢复期出现瘫痪、痴呆等症状的治疗，中药、针灸、按摩推拿等已经显示明显的优势。预后病毒性脑炎的病程一般在2周左右，CSF中乳酸盐含量升高提示预后不良。病情较轻时，其预后往往良好；如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。案例陈娜女29岁入院诊断：病毒性脑炎，肺部感染主诉：头痛、发热、胡言乱语1月余，意识障碍半月现病史：患者于11月23日下午无明显诱因下出现头痛，位于左太阳穴处，阵发搏动性，持续时间约十几分钟至2-3小时可自行缓解，未予重视。逐渐出现右手握物无力、行走无力，反应迟钝、记忆力、计算力下降、行为异常，于12.05-11入住莆田市第一人民医院，查头颅ＣＴ、EEG正常，腰穿压270mmH2o,WBC160个，糖、氯化物正常。考虑病脑，予抗病毒治疗，住院期间出现发热、体温最高达38.6℃。出现烦躁不安、胡言乱语，予奥氮平治疗后出现淡漠、不言语，12.12-.26入住85医院治疗，予行腰穿检查压力正常，脑脊液常规及生化正常。脑电图提示中-重度弥漫性异常；头颅MRI：左侧颞叶及顶叶信号异常伴脑回肿胀，左侧顶叶少许脑膜强化，考虑炎性改变,病毒性脑炎，肺部感染，予更昔洛韦抗病毒、头孢唑肟及阿奇霉素抗感染，醒脑静护脑等治疗，症状无好转，12.26转至本院求治，发病以来，神志逐渐模糊，鼻饲流质，留置导尿，体重有下降，PICC置管。查体：神志昏迷，双瞳等大等圆，对光反应迟钝，压眶反射无，角膜反射无,颈抵抗明显，余检查均无法配合，四肢肌张力增高，时有阵发性双上肢屈曲强直，喉间痰鸣明显。12.26号腰穿颅压220mmH2O,脑脊液常规：红细胞:4*10^6/L,白细胞:15*10^6/L,糖:6.2mmol/L,蛋白、氯化物正常,主任查房后分析患者目前诊断1.病毒性脑炎2.持续性癫痫3.肺部感染，予吸氧、吸痰、告病危、予甘露醇脱水、罗氏芬抗感染及抗癫痫和补充营养治疗；12.30转入监护室行气管切开接呼吸机辅助呼吸，潮450ml，氧40%，31号脱机接氧气3升/分.1.2号17：40患者突发心跳呼吸停止，面色晦暗，心电监护示心率0，血氧饱和度42%，脉搏测不出，瞳孔散大。即予以胸外心脏按压，气管切开处接简易呼吸机辅助呼吸，心三联1套先后静推2次，至18：00心电监护示室颤，予360焦耳非同步电除颤3次，转为窦性心律。心率178bpm，血压54/38mmHg，先后予多巴胺20mg静推两次升压，继以160mg多巴胺、2支阿拉明加入250ml生理盐水中快速静滴，根据血压调节滴速。代斯500ml静滴扩容，呼吸机辅助呼吸，潮气量420ml，氧浓度50%。19：00血压上升至150/85mmHg，心率98bpm，血氧饱和度100%，瞳孔3mm，对光反射存在。予停用多巴胺,患者住院期间昏迷状态，有肌张力高及双眼向上凝视予安定控制癫痫治疗，体温波动于36.6-38.9℃，1.3号2Am开始HR:99-151之间，1.4MRSA1+,1.6自动出院。护理一、心理护理：指导家属与患者间耐心、有效的沟通，增强他们战胜疾病的信心，采取正确的态度，积极配合治疗提高治愈率；重症病毒性脑炎病情重，病程长，其家属心理紧张、焦虑、悲观，护士应主动与家属交流．稳定其情绪。二、病情观察：1.精神症状：由于本病的病变主要累及额叶、边缘叶及颞叶，因此精神症状出现早且严重；2.意识障碍：密切观察意识情况，特别是伴有癫痫发作时意识变化较快，应密切观察及时通知医生。3.高颅压的观察：重症病毒性脑炎往往有严重的脑水肿、高颅压，严重者易发生脑疝；4.癫痫持续状态的观察：观察生命体征、意识、瞳孔情况；观察癫痫发作持续时间、频率、部位、发展的顺序、有无意识障碍、舌咬伤等；观察患者的定向力、记忆力、判断力等有无减退，大小便失禁情况及自理能力。三、预防并发症的护理1.预防脑疝护理：病毒性脑炎可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。发现颅内压增高明显或出现脑疝前驱症状时，立即报告医师，并按医嘱快速大剂量静脉输入甘露醇。观察病人皮肤弹性、尿的颜色及尿量，准确记录24h液体出入量，及时纠正水、电解质紊乱，出现肾功能损害时及时通知医生。2.积极控制体温，保护脑细胞：做好体温监测，白细胞高者遵医嘱使用抗炎药；体温在39℃以上，采用物理降温效果较差，可联合使用药物降温，但治疗时一是要防体温下降过快，二是要防止血压下降，使用中出现意识障碍或意识障碍加深时应注意与病毒性脑炎本身的意识障碍相鉴别。3.保持呼吸道通畅：必要时给予氧气吸入，及时清除口腔内分泌物，重症者可有口腔及呼吸道分泌物潴留，应及时吸痰，吸痰前行拍背以促进痰液排出，痰液黏稠者使用化痰剂。4.癫痫发作护理：严密观察病人抽搐的发作持续时间、发作频率、发展的顺序、有无意识障碍、舌咬伤及尿失禁等情况，以判断其发作类型。严格按医嘱给药，做到及时给药，剂量准确，并观察用药效果及药物副作用，避免镇静过度而抑制呼吸。四、用药护理：确保用药及时准确，维持病人营养及水、电解质平衡，做好用药后疗效及副作用的观察。五、安全护理：保障病人安全、适当约束。拉起双侧床栏防坠床，行为异常者应有家属陪护并防止自伤和伤害他人。六、饮食护理：根据实际情况给予正确的饮食指导；对有意识障碍或吞咽困难的病人，留置胃管，鼻饲流质饮食，并进行相应的护理；七、基础护理：根据需要进行口腔护理各导管的护理，防止各种并发症的发生；卧床休息患者应注意保暖防止感冒。健康教育饮食发热期以清淡低盐流质或半流质为主，如西红柿汁、豆浆、牛奶、藕粉及各种果汁等，鼓励多饮水尽量少用浓茶、咖啡、可乐等兴奋性饮料，忌烟酒、辛辣、酸性等刺激性饮食休息与运动急性期者卧床休息，保证患者身心得到充分休息康复期者可进行适当运动，避免激烈运动及过劳康复指导恢复期患者语言、智力及肢体功能的锻炼，鼓励患者及其家属，树立信心，坚持康复治疗，减少后遗症．根据肢体情况，予肢体按摩和主被动活动，如有肢体强直应配合理疗、针炙使其恢复正常