麻醉性镇痛药的临床应用

卫生部特殊管理药品培训项目麻醉性镇痛药的临床应用山西医科大学第二医院麻醉科苏宁卫生部特殊管理药品培训项目2内容提要二、围手术期镇痛药物的应用一、疼痛、镇痛药物三、镇痛药不良反应和成瘾卫生部特殊管理药品培训项目3疼痛的定义：(WHO，1979)组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。一、疼痛、镇痛药物卫生部特殊管理药品培训项目4什么是疼痛？•1995年，美国疼痛学会--疼痛列为第五大生命脉搏，呼吸，血压，体温体征•2001年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)-“消除疼痛是患者的基本人权。”•2002年，第10届国际疼痛研究学会(IASP)-提出慢性疼痛是一种疾病。•（IASP）确定2004年10月11日为第一个世界镇痛日。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一卫生部特殊管理药品培训项目5机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。疼痛是一种警戒信号：卫生部特殊管理药品培训项目6疼痛长期持续不止，便失去警戒意义——痛苦的折磨慢性疼痛持续一个月以上一亿人以上！卫生部特殊管理药品培训项目7镇痛药物(analgesics)的研究和发展公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡1817年：从阿片中纯化出那可丁1832年：从阿片中纯化出可待因1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体卫生部特殊管理药品培训项目8缓解疼痛药物分类(classification)1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,反复用易成瘾.代表药：吗啡2.解热镇痛抗炎药:抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。3.局麻药和抗抑郁药镇痛药物卫生部特殊管理药品培训项目9阿片生物碱类：吗啡和可待因等人工合成：哌替啶、芬太尼族等麻醉药品管理范围开方、登记、余量销毁、回收安瓶麻醉性镇痛药分类2011、11深圳二院麻醉科事件卫生部特殊管理药品培训项目10镇痛药物（analgesics）作用于中枢神经系统的镇痛药（analgesics）解热镇痛抗炎药局麻药阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）特点:镇静时,意识清醒,其他感觉不受影响；镇痛作用大，反复应用易于成瘾。卫生部特殊管理药品培训项目11阿片受体分布脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰质边缘系统、蓝斑核中脑盖前核延髓孤束核肠粘膜下神经丛受体亚型:μ、κ、δ等痛觉传入、整合、感受情绪及精神活动卫生部特殊管理药品培训项目12受体亚型分布位置功能代表药物mu(μ)OP3(I)μ1μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区周围：μ1:脊髓以上镇痛μ2:呼吸抑制,抑制胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡哌替啶芬太尼类羟考酮kappa(κ)OP2(I)κ1κ2,κ3脑脊髓周围：脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛布托啡诺地佐辛delta(δ)OP1(I)δ1,δ2脑镇痛平滑肌效应，缩瞳？（内源性脑啡肽）阿片受体亚型与效应卫生部特殊管理药品培训项目13镇痛机制谷氨酸P物质脑啡肽吗啡阿片受体神经突触前膜递质释放减少；后膜超级化阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用卫生部特殊管理药品培训项目14吗啡—药理作用中枢作用镇痛作用抑制呼吸镇咳作用其他作用缩瞳、催吐、抑制激素分泌强大慢性持续性钝痛急性间断性锐痛兼有镇静和欣快急性中毒致死的主要原因卫生部特殊管理药品培训项目15外周作用消化系统心血管系统其他免疫抑制提高胃肠平滑肌张力抑制消化液分泌抑制便意便秘扩张外周血管脑血管扩张→颅内压↑Oddi括约肌收缩→胆绞痛输尿管收缩膀胱外括约肌张力↑延长产程排尿困难卫生部特殊管理药品培训项目16吗啡—临床应用镇痛心源性哮喘止咳止泻疼痛，尤当其他镇痛药无效时内脏绞痛合用胆碱受体阻断药抑制呼吸中枢对CO2的敏感性镇静和欣快作用扩张血管卫生部特殊管理药品培训项目17二、围手术期镇痛药物的应用卫生部特殊管理药品培训项目18目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻醉诱导期适应证：权衡利弊方法：肌注、口服常用药物：吗啡+镇静剂+抗胆碱药吗啡0.1mg/kg;哌替啶0.6～1.2mg/kg注意事项：呼吸抑制术前用药卫生部特殊管理药品培训项目19全身麻醉的镇痛主剂-镇痛药常用药物：？？芬太尼族术中用药意识肌松镇痛1、全身麻醉卫生部特殊管理药品培训项目20芬太尼家族的发展•芬太尼1960年•舒芬太尼1974年•阿芬太尼1976年•瑞芬太尼1996年德国2003年中国人类使用镇痛药物有4000多年历史，临床使用吗啡已有200多年。卫生部特殊管理药品培训项目21药物作用强度吗啡1哌替啶1/10芬太尼80-100瑞芬太尼80-100舒芬太尼640镇痛药药效比较舒芬太尼瑞芬太尼≧芬太尼吗啡哌替啶卫生部特殊管理药品培训项目22芬太尼(Fentanyl)芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。麻醉诱导：3～4μg/kg，应在插管前3～5分钟给予。中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在5～10ug/kg。大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。当芬太尼总量75ug/kg，即出现“封顶效应”。卫生部特殊管理药品培训项目23•1976年首次合成舒芬太尼•1984年被FDA批准在临床应用•欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近20年•湖北宜昌人福药业研发生产舒芬太尼卫生部特殊管理药品培训项目24μ阿片受体高选择性激动剂静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍镇痛持续时间为芬太尼的2倍呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低麻醉诱导：0.2～0.3ug/kg中等手术用量在0.5～1.0ug/kg舒芬太尼(Sulfentanil)卫生部特殊管理药品培训项目25成功研制1990年1996年德国首次上市欧美国家上市1997年2003年1998年心脏手术国内首次上市瑞芬太尼卫生部特殊管理药品培训项目26阿片类药药理学上新发展--理想镇痛药纯μ受体激动药--深度镇痛代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响麻醉诱导：1μg/kg持续输注：0.1-0.5μg/kg/min停药后没有术后镇痛作用，半衰期3～6min因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔瑞芬太尼(Remifentanil)卫生部特殊管理药品培训项目27CONTEXT-SENSITIVEHALFTIME01002003004005006000255075100AdaptedfromEganTD,etal.Anesthesiology.1993;79:881-892.MinutesSinceBeginningofContinuousInfusion10075502500100200300400500600FentanylAlfentanilSufentanilRemifentanilTimeto50%DecreaseinBloodConcentration(Minutes)卫生部特殊管理药品培训项目28•镇痛强度大•血流动力学稳定•不良反应少卫生部特殊管理药品培训项目29局部麻醉的辅助镇痛常用药物：•哌替啶•芬太尼族•吗啡使用方法：静注、泵注辅助镇痛2、强化镇痛麻醉卫生部特殊管理药品培训项目30常用药物：哌替啶芬太尼族吗啡部分阿片受体激动剂术后用药术后镇痛长效！方法：肌注静脉口服硬膜外PCA卫生部特殊管理药品培训项目PCA静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA疼痛卫生部特殊管理药品培训项目32疼痛治疗发展的趋势70年代80年代90年代当前镇痛药PCA+其他药物、方法超前镇痛多模式度冷丁.吗啡肌注模式•单一模式、术后镇痛•疼痛难忍时处理•阶梯升级多模式新理念吗啡硬膜外模式吗啡PCA病人自控制模式卫生部特殊管理药品培训项目33便秘恶心呕吐嗜睡、眩晕尿潴留呼吸抑制药物过量和中毒瘙痒神经毒性成瘾三、镇痛药不良反应和成瘾卫生部特殊管理药品培训项目34呼吸抑制吗啡过量致急性中毒昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、休克抢救：人工呼吸、适量加氧纳洛酮（阿片受体拮抗药）卫生部特殊管理药品培训项目35连续反复多次应用耐受性和成瘾性《麻醉药品管理条例》，连续用药不得超过1周耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短耐受：药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可耐受正常量25倍而不中毒。2010-3-12成瘾依赖：身体依赖性和精神依赖性卫生部特殊管理药品培训项目36成瘾性发生的可能机制卫生部特殊管理药品培训项目37成瘾性表现：躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状。停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、虚脱等，甚至意识丧失，病人精神出现变态。给予药物，则症状立即消失。成瘾者常不择手段以获得药品（强迫性觅药行为）。吗啡和海洛因停药后6-10h开始出现戒断症状，36-48h症状最严重。卫生部特殊管理药品培训项目38万蚁噬骨、万蝎撕筋、万刃割肉、万刺穿心……一个词，万劫不复!戒断症状卫生部特殊管理药品培训项目39珍爱生命远离毒品卫生部特殊管理药品培训项目40重视不良反应，规范化疼痛处理有效解除疼痛，提高患者生存质量最大程度地减少药物不良反应合理用药治疗疼痛卫生部特殊管理药品培训项目41注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物，如缓泻剂、止吐剂等恰当及时的对症治疗密切观察病情变化不良反应的处理原则卫生部特殊管理药品培训项目Thankyou!