血尿

第十九节血尿血尿(hematuria)包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。病因血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98％血尿是由泌尿系统疾病引起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。1．泌尿系统疾病肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IsA肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。2．全身性疾病①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等；②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病；③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；④心血管疾病：亚急性细菌性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。3．尿路邻近器官疾病急慢性前列腺炎、精囊腺炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。4．化学物品或药品对尿路的损害如磺胺药、消炎痛、甘露醇、汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。5．功能性血尿平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿临床表现1．尿颜色的改变血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过lml。出血严重时尿可呈血状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊,镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄，利福平，氨基比林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。2．分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来于肾脏或输尿管。3．镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和作用使红细胞膜受损，血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿。提示血尿来源肾后；见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变4．症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。5．无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。伴随症状①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；②血尿伴尿流中断或排尿困难见于膀胱和尿道结石；③血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；④血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎；⑤血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；⑥血尿伴有皮肤粘膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病；⑦血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。问诊要点①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为月经期间，以排除假性血尿；②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；③是否伴有全身或泌尿系统症状；④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；⑤过去是否有高血压和肾炎史；⑥家族中有无耳聋和肾炎史。第二十节尿频尿急与尿痛尿频(frequentmicturition)是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4。6次，夜间0-2次。尿急(urgentmicturition)是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛(odynuria)是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频，尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。病因与临床表现1．尿频(1)生理性尿频：因饮水过多，精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象。特点是每次尿量不少，也不伴随其他症状。(2)病理性尿频：常见有以下几种情况。1)多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病，尿崩症，精神性多饮和急性肾功能衰竭的多尿期。2)炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。3)神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中枢及周围神经病变如癔病，神经源性膀胱4)膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见于膀胱占位性病变；妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄。5)尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频。2．尿急常见于下列情况：(1)炎症：急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明显；急性前列腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难，尿线细和尿流中断。(2)结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激粘膜产生尿频。(3)肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。(4)神经源性；精神因素和神经源性(neurogenicbladder)。(5)高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜产生尿急。3.尿痛引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛。疼痛部位多在耻骨上区，会阴部和尿道内，尿痛性质可为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；后尿道炎，膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛。伴随症状1．尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧腰痛见于肾盂肾炎；伴有会阴部，腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。2．尿频尿急伴有血尿，午后低热，乏力盗汗见于膀胱结核。3．尿频不伴尿急和尿痛，但伴有多饮多尿和口渴见于精神性多饮，糖尿病和尿崩症。4．尿频尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。5．老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难见于前列腺增生。6．尿频尿急尿痛伴有尿流突然中断，见于膀胱结石堵住开口或后尿道结石嵌顿。问诊要点1．了解尿频程度，单位时间排尿频率，如每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时间和每次排尿量。2．尿频是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多为炎症，单纯尿频应逐一分析其病因。3．尿痛的部位和时间，排尿时耻骨上区痛多为膀胱炎；排尿毕时尿道内或尿道口痛多为尿道炎。4．是否伴有全身症状，如发热畏寒，腹痛腰痛，乏力盗汗，精神抑郁，肢体麻木等，如有以上症状应作相应检查，排除相关疾病。5．出现尿频尿急尿痛前是否有明显原因，如劳累，受凉或月经期，是否接受导尿、尿路器戒检查或流产术，这些常为尿路感染的诱因。6．有无慢性病史，如结核病，糖尿病，肾炎和尿路结石，这些疾病本身可以出现尿路刺激症状，也是也是尿路感染的易发和难以治愈的因素。7．有无尿路感染的反复发作史，发作间隔有多长，是否做过尿培养，细菌种类有哪些以及药物使用的种类和疗程。