腹泻的鉴别与处理

腹泻的鉴别与处理¨安徽省亳州市人民医院¨急诊科吴广福¨[e-mail]概念腹泻指大便水分增加，常伴有大便次数增加。正常人大便次数一般为每周3次或一日3次，每日大便小于200g，含水量为60~80%。当大便稀薄（含水量超过85%）且次数增加（每日超过3次），排便量增加超过200g，称为腹泻。假性腹泻：仅有大便次数增加，而大便量及含水量不增加，通常见于胃肠功能紊乱或肛门直肠疾病。大便失禁：不自主排便，见于神经肌肉疾病或盆底疾病。分类急性腹泻：腹泻在3周以内。慢性腹泻：腹泻超过3周。病因感染性腹泻非感染性腹泻诊断腹泻的诊断从以下四个方面：1腹泻的相关病史；2腹泻的起病特点及病程经过；3腹泻的伴随症状和体征；4腹泻的大便性状。一、腹泻的相关病史腹泻的相关病史资料收信主要包括：①病人的既往健康状况、医疗诊治史及大便习惯等；②病人的生活旅居和工作环境，查明腹泻病的流行状况；③病人的饮食习惯及与腹泻病的相关性；④病人腹泻前的用药情况。（一）有不洁饮食史的腹泻健康人突发腹泻多为感染性腹泻，常伴有不洁饮食史。1．细菌性食物中毒引起细菌性食物中毒的细菌很多，较为常见的为沙门菌属、副溶血弧菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠毒素性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌等。由细菌侵袭产生腹泻，并能传染他人的食物中毒称为“传染性食物中毒”；餐后12小时内发生腹泻的食物中毒，多因食入的细菌毒素所致，无传染性，又称为“非传染性食物中毒”。①病人有共食污染食物、同时发病并具有同样的胃肠炎症状；②发病集中，多以暴发或集体发作的形式出现，病情的轻重与进食量和机体的抵抗力有关，进食多者则病情较重；③有明显的季节性，以夏秋季节较多；④潜伏期及病程均较短。多数病人呈自限性病程经过。2细菌性痢疾由志贺菌属痢疾杆菌引起的肠道传染病，以结肠的化脓性炎症为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重和脓血便为主要症状。①病急，畏寒、发热伴有毒血症状，严重者出现持续高热（婴幼儿体温可达40~41℃）、神志模糊，甚至休克和呼吸衰竭；②早期有恶心、呕吐。继之出现阵发痉挛性腹痛、腹泻，腹泻次数可多达40余次/d，伴有里急后重；③大便的特征是少量粪质中带有血液、黏液和脓液。显微镜下见大量脓细胞、红细胞，可见到吞噬细胞；④腹部压痛以左下腹为著。3霍乱霍乱是由霍乱孤菌所致的烈性肠道传染病，目前引起流行的主要有霍乱弧菌的古典生物型、Eltor生物型和O139型。①大多数病人以急剧腹泻、呕吐起病，腹泻为无痛性，排便后自觉轻快感。大便量多，每次可＞1000ml,每日10余次,甚至难以计数;②大便初始为泥浆样或水样,尚有粪质,迅速成为无色透明水样或米泔水样,无粪臭,可含大量片状黏液.重症病人则大便呈清水样或米泔水样;③病人可因大量水和电解质丢失,出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至出现循环衰竭、尿毒症等；④大便镜检可见黏液、少许红细胞和白细胞。粪便涂片染色可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。（二）有异常饮食史所致腹泻生物毒素中毒：多种生物毒素，如发芽的马铃薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋白、河豚及鱼胆等食用后，均可引起急性腹泻。①通常可追溯明确的可疑毒素接触史；②起病急剧，不同的毒素中毒可出现相应的靶器官、系统受损害症状和体征，同时伴有的腹泻多为黏液稀便或水样便；③严重者可发生重要脏器功能受损或衰竭，病情急骤凶险，易危及生命。化学毒物中毒：主要见于有机磷、锌和砷等中毒。①有化学毒物的接触史，进入人体的方式可以是消化道摄入、呼吸道吸入或皮肤黏膜接触等；②特征性的靶器官受损害的表现，如急性砷中毒可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，心动过速及呼吸困难，急性肾衰竭常见，肯常致命。（三）与特定饮食相关的腹泻过敏性胃肠炎：病人由于对某种特定的食物成分产生变态反应而想起腹泻，其胃肠道症状可是惟一的表现，或作为全身反应的一部分。①起病急剧，进食特定食物后出现痉挛性腹痛、腹泻；②大便多为水样便，或伴有黏液稀便；③停止进食可疑食物后，随致敏食物的排出，症状可迅速得到缓解。再次进食同种食物可快速诱发类似症状；④部分病人可伴有荨麻疹、关节肿痛等；⑤抗过敏治疗有缓解症状作用。成人乳糖酶缺乏症：可为原发性或继发性乳糖酶缺乏，后者多与一些胃肠疾病相关，如肠道的病毒或细菌感染、溃疡性结肠炎等。①病人不能耐受乳制品，食用乳类食品或奶糖后则出现腹痛、腹胀和腹泻；②可以食用酸奶制品，因酸奶中含有细菌所产生的乳糖酶。（四）与腹泻相关的全身性疾病甲状腺功能亢进症：①具有甲状腺功能亢进的临床表现；②腹泻多与病人进食大量脂肪，并伴有胃排空及肠道通过过快有关，故多为脂肪泻伴轻至中度低蛋白血症；③甲状腺功能亢进好转后，腹泻常可以缓解。糖尿病：其发生腹泻或脂肪泻的原因主要有：①胰腺的外分泌功能不足；②近端小肠的细菌异常生长；③合并机会感染而发生腹泻；④糖尿病本身在未能很好控制而产生糖悄病腹泻。①在青年型糖尿病症状严重而难以控制者多见；②有自主神经病变的体症，包括体位性低血压、脱水症、膀胱功能障碍等，也可出现末梢血管和末梢神经病；③肠道吸收功能的检测均正常。艾迪生（Addison）病：①是Addison病的主要症状，一般在应激时最为明显。皮肤色素沉着过多是最突出的体征；②胃肠功能紊乱多见，轻者可为食欲减退伴体重减轻，重者出现恶心、呕吐、腹泻及不明原因的腹痛。易伴有味觉、嗅觉和听觉等感觉过敏；③腹泻多由于吸收不良所致，故常为脂肪泻，使用糖皮质激素可得以纠正。类癌综合征：类癌是最常见的胃肠道的内分泌肿瘤，临床表现可由肿瘤侵犯或生长的直接作用以及肿瘤分泌激素所致。①皮肤潮红、腹泻和心脏瓣膜病变是类癌最常见的三联征；②腹泻最多见是由于混合分泌的几种激素而引起胃肠高动力状态，病人表现大量水样便，并不因禁食而使症状缓解；③使用抗5-羟色胺药物可使腹泻缓解。（五）有相关用药病史药物自身致泻作用：多种药物在治疗剂量也有引起腹泻的作用,如垂体后叶素、新斯的明、利舍平（利血平）、西沙必利、环丙沙星、头孢地嗪、甘露醇及乳果糖等。①病人具有需使用致泻药物的原发病，腹泻的发生及服药史有明显的相关性；②腹泻为肠道的非炎症性反应所致，粪便呈稀水便或黏液稀便，显微镜检白细胞少；③停止使用相关药物后，腹泻自行缓解。抗生素相关性腹泻：长期大量广谱抗生素的使用，可造成机体生态平衡的失常，产生多种机会性或内源性感染，抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎便是常见的表现。①假膜性肠炎是由艰难梭状芽孢杆菌产生的肠毒素和细胞毒素所致，腹泻多发生于抗生素应用后1~2周或刚用完抗生素后，其诱发因素有肠外科手术、肠梗阻、尿毒症、肠缺血等；②初期腹泻为大量水样便，12~24小时后转为血便或脓血黏液便，伴有斑块状或条状伪膜；③腹泻常伴有下腹部的痉挛性腹痛、发热（37~40℃）、脱水、虚弱、电解质紊乱，甚至败血症和休克等；④乙状结肠镜检有特征性病变，可见多发性的灰白或黄色小斑附于肠黏膜的表面，邻近肠黏膜则水肿、充血、糜烂①及血管模糊不清。应用免疫抑制剂的腹泻：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂和肿瘤化疗药物的病人，常伴有免疫功能低下或缺陷，易发生各种机会感染，真菌感染便是其常见的临床类型之一。①消化道的真菌感染以白色念珠菌为多，可发生于消化道的各部位，如口腔、食管、胃肠道等；②成人的念珠菌性胃肠道感染症状轻微，主要为轻度腹泻，可伴有腹痛、腹胀和血便；③儿童表现为腹泻、腹胀和腹痛，大便为稀薄黏液便或绿便、血便。（六）与旅居环境相关的腹泻旅游者腹泻：易发生在旅游者中的急性腹泻，可由多种致病微生物所致，常见的病因是病毒或产生肠毒素的大肠杆菌类微生物。①轮状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒等引起的腹泻，起病急、排泄量大、多为水样便，显微镜检很少有炎症细胞；②O157：H7株大肠杆菌性肠炎，起病急，腹部剧烈的痉挛性疼痛、恶心、呕吐，数小时后出现水样腹泻，1~2日内发展为血性腹泻。周围血白细胞计数和中性粒细胞比例轻度升高；③空肠弯曲菌性腹泻起病稍缓，发热、间歇性腹部绞痛、腹泻，大便为水样或黏液性，量多、有恶臭，严重者出现脓血便或血便。疟疾（胃肠型）：①有疟疾的畏寒、寒战、高热的典型发作；②因肠道黏膜的充血、水肿和坏死脱落而出现腹泻，每日数十次，大便初为黏液水样，后有血便、柏油样大便；③腹痛以下腹部为主，可有全腹痛、但腹部的压痛不明显；④严重者可发生休克、肾功能衰竭。二、腹泻的发作特点及疾病的病程经过①腹泻发作的时间规律；②腹泻发作的特点；③腹泻发作的频率。腹泻发作有时间规律1．肠易激惹综合征①可伴有痉挛性腹痛；③腹泻持续数月后，能自行消失一段时间。病程可迁延数月至数年；④腹部检查左下腹可触及充满粪便、有压痛的乙状结肠，而腹肌平软。多见于年轻人和中年人，女性与男性发病比为2：1；②间断性出现水样腹泻，常在清晨或早餐后腹泻加重，夜间腹泻很少见。排泄3~4次含大量黏液稀便后，病人其余时间均感觉正常。有些病人则排泄“铅笔样”糊状便。腹泻时可伴有痉挛性腹痛；③腹泻持续数月后，能自行消失一段时间。病程可迁延数月至数年；④腹部检查左下腹可触及充满粪便、有压痛的乙状结肠，而腹肌平软。2肠道功能紊乱①临床表现多样性，可表现为无规律性的腹痛、腹泻或便秘，或大便干稀交替；②症状发作和加重易受精神因素的影响明显；③可同时伴有其他的神经官能症的表现。与进食的相关性由于腹泻产生的机制不同，进食后对腹泻的影响也有异。进食后即腹泻，提示肠道分泌过多或有渗出存在；禁食后腹泻停止则多为渗透性腹泻；空腹仍顽固性腹泻多为分泌性腹泻。1．肠结核肠结核是消化系统结核中最常见者，好发于回盲部以及与其相邻的结肠和小肠等部位。①起病缓慢，溃疡型多伴有全身中毒症状，贫血、营养不良等亦常见；②常见的症状有腹痛、腹胀、胃纳减退、腹部包块以及大便习惯的改变等；③由于炎症和溃疡的刺激常出现腹泻，尤其进食后发生。每日排便3~4次，为糊状便、不含黏液和脓血。部分病人出现腹泻和便秘交替现象。腹泻与便秘交替结肠憩室炎或憩室病①反复左下腹绞痛，肛门排气或排便的腹痛可以缓解；②腹泻和便秘交替发作；③疼痛发作时，病人可有乙状结肠部位的压痛，无反跳痛和肌紧张；④发生憩室炎时，可出现发热、周围白细胞计数升高以及腹膜炎的表现。结肠癌发病年龄多在40岁以上；②右半结肠病变可出现腹痛、腹泻、消瘦、贫血及低热等症状；③X线钡灌肠表现肠腔内有息肉样溃疡、边缘隆起、肠腔狭窄梗阻。排泄量与疾病的关系引起腹泻的病变部位的不同，对粪便排泄量的影响也有异。。通常病变部位越低，每日粪便的排泄量越少，而病变部位越高，粪便的排泄量则较多。如24小时的腹泻粪便量﹤300g，且粪便含有黏液和脓血，常见于结肠远端或直肠的病变；24小时的腹泻粪便量﹥300g，粪便呈水样或稀糊样便，多为小肠与右半结肠病变所致。三、腹泻的伴随症状腹泻的伴随症状的仔细询问和细致观察，常成为腹泻病变部位的重要线索和病因的指示剂。诊断程序一般分为：①腹泻是否伴有发热，感染性腹泻多以发热为先，腹泻随后；②有无腹痛、腹痛的部位及性质；③是否同时存在呕吐、呕吐物的性质和量；④其他相关的症状和体征，如消瘦、过敏性哮喘等。（一）腹泻伴有发热发热是机体对致病因子的一种全身反应，在感染性疾病，发热是毒血症状最常见的表现，多成为疾病的首发症状之一，如伤寒、细菌性痢疾等；在非感染性疾病，发热多因病情进展发生继发感染或释放致热因子而致，故多出现在疾病的特征性症状之后，如肠道肿瘤、非特异性溃疡性结肠炎。1．伤寒①病缓慢，体温呈阶梯样上升，无明显寒战；②热型多为稽留高热、伴有表情淡漠、食欲减退、腹胀腹泻或便秘；腹胀最为常见，腹泻次数不多，系因有组织坏死可有血液和大便隐血试验阳性；③可有相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹等体征。2沙门菌食物中毒可疑不洁食物多为肉、禽和蛋类食物，以腹痛、恶心、呕吐伴恶寒、发热起病；②腹泻多为水样便，量较多，臭而带黏液，很少有脓血；③可有轻度腹痛及脱水。（二）腹泻伴有腹痛：1．克罗恩（Crohn）病世界卫