1例房颤伴心功能不全患者病例讨论

1例房颤伴心功能不全者突发病情变化的抢救讨论病史资料患者女性，87岁，6床，住院号：201602236，因“咳嗽、气喘一周，发热一天”诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律-房颤”于2016年1月17日23:12收治入院入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐，双下肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一级护理、吸氧3L/min、心电监测、记24h出入水量、病危，抗感染、强心、利尿等治疗，BP：93/56mmHg，Hr：61次/分，R22次/分现病史：患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史无过敏史：既往史：辅助检查胸部CT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大心电图示：异位心律—心房纤颤；ST段改变心超、B超已开未做2016-1-1817:002016-1-1822:20患者端坐位心电监护吸氧3L/min儿子坐床边玩手机问题一护士如何判断处理？干扰VS室颤心电监测波形异常识别心电监测波形异常识别心电监测导联的注意事项清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联1暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置2避免各种干扰所致的伪差3无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动4确定为病情变化立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通气，肾上腺素1mg静推抢救一分钟抢救2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压问题二该病人发生的病情变化及抢救过程对护士长管理有何警示？发现病情•巡视主动性•高危警觉性（预见性）•护士判断的能力（吴丽娟）——争取了抢救的黄金时间抢救过程•把控时间点•人员到位安排情况•22:20发现病情变化•22:21两头班护士及值班医生到位•医生按压，两头班护士负责气道，中班护士负责用药及联系其他事宜回顾追踪—如何做到预见性护理•是否是室颤高危人群（以前有无发生、电解质）实验室检查白细胞：19.4×109/L中性粒细胞：90.2%降钙素原：12.040ug/ml脑利钠肽测定：＞30000pg/ml血糖：7.67mmol/L肌钙蛋白正常发现病情的反思•如何从系统上做到每个护士都能主动发现病情变化•护士能力培训——案例培训、心电图培训•制度规范落实——交接班、护理计划单、病史的了解如果不及时发现•患者结局大逆转•家属会反追究哪些方面问题22:2414:4922:30Hr:122次/分，BP:85/52mmHgSPO2：95%胺碘酮0.3gIV后持续以1mg/min泵入气管插管成功接呼吸机辅助通气咪达唑仑镇静冰帽护脑抽取血标本血气分析血电解质急诊血糖心肌酶谱抢救过程血气分析：PaO283.6mmHgPaCO235.1mmHg血糖13.7mmol/L急诊血糖：32.8mmol/L心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L检验阳性结果问题三对该检验结果护士长作何思考？抢救过程中相关问题的反思•护理相关性？（采集时间点、部位、采血规范性、补液）•病人相关性？•医生质疑该结果，如何处理？•该患者22:29抽取的血气分析标本•22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告•用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、咪达唑仑、林格氏液•非用药侧肢体采血以哪个血糖值为准？该病人如何处理？问题四观点一：2014年《检验与临床》——动脉血气分析和急诊静脉血生化检查中血糖水平差异的对比分析（结论：动脉血气中的血糖＞急诊静脉血生化血糖）观点二：2012年《医械临床》—ACCU-Check-Performa血糖仪用于动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较（结论：毛细血管血糖＞动脉血糖＞静脉血糖）•01:50复测血糖26.3mmol／L•处理2016-1-1823:40该病人BP：76/48mmHgHr：120次/分一小时内无尿病情演变如何合理有效地扩容处理？该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？问题五该患者的处理初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通道（适当加快补液）深静脉置管、摄床边胸片测CVP4cmH2O血容量不足，大胆扩容，严密监测该患者结局30分钟后BP81/45mmHg，CVP5cmH2O1小时后BP90/48mmHg，CVP6cmH2O2天后BP138/86mmHg±,CVP6～10cmH2O1周后成功拔管2周后康复出院能成功纠正低血容量的反思？判断•心功能衰竭？肺部有无啰音双肺有无水肿双下肢有无水肿判断•血容量不足？•临床评估（入量、血压、出量等）•测CVP（精确）分析老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主），以增加心输出量；同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即可治愈尹昭红，60例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析[J]，中国当代医药，2010,12（17）：159-160CVP与BP的临床观察意义CVP值BP值临床意义处理原则低低血容量不足充分补充血容量高正常血容量超负荷或右心功能不全强心、利尿正常低血容量相对不足或心排血量低强心、升压和适当补液进行性升高低下急性心包填塞或严重心功能不全强心、利尿、心包引流高高周围血管阻力增加或循环血量增加血管扩张剂、利尿剂，控制补液速度能成功纠正低血容量的反思•实施基于循证的护理措施•有效的医护沟通•抢救中的系统整体观总结开心上班安心下班追踪培训制度思考