骨科术后疼痛治疗

骨科术后镇痛德宏州第二人民医院外三科张炳志组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。——世界卫生组织和国际疼痛研究协会•急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛–影响患者躯体和社会功能–延长住院时间–增加医疗费用–影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛治疗的含义：•是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物，神经阻滞，微创介入各种综合治疗方法，达到治愈的目的。疼痛外科手术的本质•是对病人有益的损伤•医生控制下的损伤选择性，序贯性围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段•外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足,50%以上病人术后72h仍疼痛不止。常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛评分1-3分关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛评分4-7分关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛评分8-10分骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华骨科杂志2008;28(1):78-81术后疼痛------急性疼痛致痛因素：化学因素---内源性致痛物质---降低痛阈的物质物理因素---肿胀、牵拉、挛缩、张力、感染、炎症等内源性生化物质：乙酰胆碱、5-HT、组胺、前列腺素、P物质、缓激肽……神经递质内源性致痛因子疼痛不仅仅是生理性的生理心理社会疼痛常用镇痛药物阿片类镇痛药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)局麻药阿片类镇痛药概述机制分类•是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物•通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用弱阿片类•哌替啶、强痛定等主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类•吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡阿片类药物作用特点和应用限制MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.•与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导•有效抑制重度疼痛•不会增加出血风险•无封顶效应•相关不良反应严重•容易形成耐受性及成瘾性•无抗炎作用•不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛作用机制临床优势主要限制阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限（只对静止时疼痛有效）突然中断使用可出现戒断综合征多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制恶心、呕吐和便秘镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-8017.726.12323.41.933.916.437.114.71.875.94.128.217.92.40%10%20%30%40%50%60%70%80%阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应•围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复。NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛•NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1•全球每天服用此类药物的患者达3400万1•在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛阿片类药物镇痛+抗炎1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:132-1332.孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。18非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注•原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛•或在术前、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√低心血管副作用√√√备注目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.前列腺素前列腺素传统NSAIDs抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制重视患者的GI风险1.高龄1—如关节置换术患者2.使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后患者3.使用抗凝药物1—如关节置换术患者4.应激性溃疡使用NSAID的高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛西乐葆®（塞来昔布）消除导致疼痛的炎症因子西乐葆®（塞来昔布）抑制手术后的痛觉超敏骨科手术患者术后疼痛特点•疼痛强度大,8-10分；术后疼痛出现早•局部炎症反应强烈：可加重疼痛•需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长（10-14d）•各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置换者多为老年人，胃肠道风险较高•硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡术后药物止痛要求•起效快、持续时间长•满足术后管理要求•病人舒适度•药物的安全性•给药途径方便•尽量减少吗啡类用量COX-2抑制剂的益处•中枢外周双重止痛机制•抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用•降低慢性疼痛风险•选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小•对出血及骨愈合无影响•促进功能恢复，提高患者满意度1.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉药品临床使用与规范培训3.ReubenSS,etal.CanJAnaesth.2005;52(5):506-124.SimonLSetal.ArthritisRheum.1998;41:1591-16025.EkmanEf,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery,2006;635-42.术后应用与注意事项•中小手术后镇痛•大手术与阿片药物联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用•大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛•术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用•NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药•缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量•此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项舒适镇痛单独应用阿片类药物,非甾体药物及局麻药能否满足？Question?多模式镇痛•联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。•临床上常在下列类型药物之间进行组合：NSAIDs、局麻药和阿片类减少39%全膝关节置换术(n=128)全髋关节置换术(n=120)减少28%多模式镇痛：特耐联合PCA显著减少吗啡用量显著减少阿片类相关不良反应对照组(n=89)恶心呕吐排尿困难四肢无力/虚弱瘙痒帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104)*P0.05P0.01*14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207阿片类相关不良事件(例)††††联合PCA显著减少阿片类相关不良反应34三阶梯镇痛方案及原则基本原则：1.按阶梯给药2.口服/无创给药3.按时给药4.个体化5.注意具体细节重度强阿片类药物+非阿片类药物+铺助药物中度弱阿片类药物+非阿片类药物+铺助药物轻度非阿片类药物+铺助药物•第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物（非甾类抗炎药），该药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效。但当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他类药物，而就直接升到第二阶梯用药。•第二阶梯：首次使用弱阿片类药物加NSAID可产生良好的止疼效果。但当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药。•第三阶梯:强效阿片类药物以吗啡为代表。长期应用阿片类药物可引起欣快症和成瘾性。遵循三阶梯治疗原则-1口服给药方面-能口服的尽量口服；随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择-警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法遵循三阶梯止痛原则-2按时给药-按照药物半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解-反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药-根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物-反对无计划用药及错误的处方搭配-要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应-强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化-药物的选择，必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理-根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：-目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量-密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应强调综合治疗疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗。总结-围手术期镇痛≠手术后镇痛-围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。-超前镇痛（PreventiveAnalgesia）-采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。-多模式镇痛(multimodalanalgesia)-联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。多家建设无痛病房医院共同推荐长期医嘱：术前3天，塞来昔布200mg，BID；(术前1小时/手术结束缝皮前,静注帕瑞昔布40mg)术后，盐酸布桂嗪50mg肌注BID连用3-5天帕瑞昔布40mgBID静注×3天重度疼痛：地佐辛10mg肌注BID连用3天继续序贯塞来昔布200mg，BID2-3周西乐葆+特耐是无痛病房疼痛控制的基础用药，加用阿片类药及镇痛泵。根据疼痛的控制情况，调整临时医嘱。契合镇痛新模