骨科术后静脉血栓的预防与护理

Logo骨科术后静脉血栓的预防与护理Logo几个需要明确的概念血栓是由纤维蛋白和网罗其中的红细胞组成，可以像塞子一样阻塞血管。因此被称为“血栓栓塞”。静脉血栓栓塞（VTE）血栓栓塞有不同类型，根据不同部位命名。骨科大手术我们关注的是在静脉中形成的血栓。深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。Logo、PTE和VTE的关系PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）PTE常为DVT的并发症DVT和PTE被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）Logo:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.Logo的DVT患者无临床症状2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%Logo的发病率、患病率和死亡率美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压西方国家人群总DVT和PTE患病率约1％和0.5％美国每年约新发DVT20万例，其中PTE9.4万例肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的6％-64％不等约有2／3以上病人漏诊Logo致死性PTEVTE发病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.Logo妇产科16-25%ICU29-33%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%住院患者DVT风险Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400SLogo～57%18～36%0.9～28.0%0.1～2.0%膝关节置换41～85%5～22%1.5～10.0%0.1～1.7%髋周围骨折46～60%23～30%3.0～11.0%0.3～7.5%Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400SLogo的临床表现DVT在无症状和体征时，常不被发现。只有10%～15%的DVT是有明显临床症状的，称为症状性DVT。症状性DVT和非症状性DVT都有可能血栓脱落发展成致命性PTE，死亡率高达17%～40%以上。Logo肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高足动脉搏动减弱或消失单侧肢体增粗、肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短胸痛胸闷咳血低氧血症和低碳酸血症--提示并发DVT--提示并发PTEVTE的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状Logo的预防与护理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，没有DVT很少发生PTE预防DVT就是预防PTELogo预防措施基本预防措施物理（机械）预防措施药物预防措施联合预防基本预防机械预防药物预防联合预防Logo基本预防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等Logo早期康复功能锻炼（主动活动+被动）足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）逐级加压弹力袜（GCS）机械预防措施Logo加快血液流速,减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少138%梯度压力弹力袜（TED）Logo加快血液流速－－改善血液淤滞2.增加纤溶活性－－凝血性能改善Logo充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等机械预防禁忌症Logo小剂量肝素(LD-UFH)2.低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明3.Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班4.维生素K拮抗剂：华法林5.阿司匹林（不建议单独应用）药物预防Logo对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1、普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素2、低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。Logo绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。药物预防禁忌证Logo、维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalized,INR）,调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。Logo的角色宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防DVT的重要性并掌握预防方法。监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。观察者：准确及时发现DVT的临床症状并进行处理。Logo、手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或者术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2、术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。3、有高出血风险的患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。药物预防的具体方法Logo小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。预防深静脉血栓形成的开始时间和时限Logo机械性损伤：反复穿刺静脉或与静脉内留置输液导管、骨折、手术、严重创伤化学性损伤：静脉输注大量的高渗葡萄糖液、甘露醇、静脉营养制剂、各种有刺激的抗生素、抗癌药物及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成基础疾病：心血管疾病、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、高血脂、恶性肿瘤、肥胖、既往有静脉曲张、静脉血栓栓塞性疾病的患者、少见的原发性危险因素有康凝血酶缺乏症等其他：高龄严重感染全身麻醉输入库存血脱水利尿剂的使、手术时间、脊髓损伤护理工作观察重点