人身保险伤残评定标准(新标准)

人身保险伤残评定标准四川大学华西基础医学与法医学院刘敏2008年下半年开始，中国保险行业协会（中保协）就启动了对原标准的修订准备工作。2008年下半年开始，中国保险行业协会（中保协）就启动了对原标准的修订准备工作。2012年初，中保协在中国保监会的指导下，正式成立了人身保险残疾给付标准修订项目组，专题研究制定行业新标准，建立和完善了工作机制和组织架构。2008年下半年开始，中国保险行业协会（中保协）就启动了对原标准的修订准备工作。2012年初，中保协在中国保监会的指导下，正式成立了人身保险残疾给付标准修订项目组，专题研究制定行业新标准，建立和完善了工作机制和组织架构。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。该标准为行业标准，从2014年1月1日起，要求各保险公司使用新标准。新标准的制定遵循三项原则：1、科学性原则。科学反映残疾研究的最新进展，确保每一项标准都有理论和技术方法支持。避免“全或无”的赔付情况，细化定量指标，增加残情条目的可操作性。新标准的制定遵循三项原则：1、科学性原则。科学反映残疾研究的最新进展，确保每一项标准都有理论和技术方法支持。避免“全或无”的赔付情况，细化定量指标，增加残情条目的可操作性。2、兼容性原则。与原标准有关保障内容保持兼容性和承接性，在坚持商业保险风险定价原则下，参考其他国家标准关于残疾标准的条目设置及有关规定，使之进一步符合消费者需求和保险公司业务实践。新标准的制定遵循三项原则：1、科学性原则。科学反映残疾研究的最新进展，确保每一项标准都有理论和技术方法支持。避免“全或无”的赔付情况，细化定量指标，增加残情条目的可操作性。2、兼容性原则。与原标准有关保障内容保持兼容性和承接性，在坚持商业保险风险定价原则下，参考其他国家标准关于残疾标准的条目设置及有关规定，使之进一步符合消费者需求和保险公司业务实践。3、严谨性原则。残情条目描述规范，符合国际惯例和国内现状。新标准主要呈现三个方面的变化和特点：一是标准的体例进一步完善。参照国家残疾标准的名称写法，增加了前言、标准适用范围、术语定义、内容结构和评定原则，以及相关条目的释义。新标准主要呈现三个方面的变化和特点：二是扩大了残疾覆盖门类、条目和等级。新标准改变了原表以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类；新标准细化了原表广受争议的中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍的有关描述；增加了原表未包括的8-10级的轻度残疾保障，针对1-10个等级明确了100%-10%的给付比例；新标准由原来的7个伤残等级、34项残情条目，大幅扩展到10个伤残等级、281项伤残条目。新标准主要呈现三个方面的变化和特点：三是借鉴最新国际标准的理论和方法。结合中国国情，引入世界卫生组织的残疾评定及描述方法--《国际功能、残疾和健康分类标准》（ICF），科学全面地对各类残情进行系统性表述。ICF是世界卫生组织集合上千位专家形成的先进残疾分类标准，全球已有60多个国家和地区在各种领域进行应用。此次修订引入了《国际功能、残疾和健康分类标准》，使得新标准在残情表述的完整性和系统性方面获得了质的飞跃，符合国际残疾评定系统的发展趋势，为今后标准的进一步完善奠定了坚实基础。该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。规定了伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。总则医疗终结医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。医疗终结医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，而致损伤痊愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗。医疗终结医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，而致损伤痊愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗。伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基本稳定的伤残程度，评定时机不易过早，否则，失去了鉴定的意义和准确性。医疗终结医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，而致损伤痊愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗。伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基本稳定的伤残程度，评定时机不易过早，否则，失去了鉴定的意义和准确性。伤残程度评定，必须在治疗终结以后进行。这主要基于：损伤在现代医疗水平的情况下，按照一般医疗常规，继续治疗已无意义；伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归。伤残评定时机评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。伤残评定时机评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。一般损伤为伤后3-6个月；颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。对于多处损伤者不可进行分段评定（即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定）。多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。伤残评定时机评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。一般损伤为伤后3-6个月；颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。对于多处损伤者不可进行分段评定（即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定）。治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。伤病关系在评定人身保险伤残时，应排除其原有伤、病等进行评定。遇存在伤病关系者（即同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定，后根据参与度进行伤残等级评定。损伤参与度等级划分表划分等级理论系数值（%）责任程度赔偿参考范围A0无0B10很少部分1-20C25少部分20-40D50部分40-70E75大部分70-99F100全部100细则1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级法医鉴定注意事项有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级法医鉴定注意事项有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。有明确症状、体征及临床诊断；影像学资料确有颅底骨折，部位与耳漏或鼻漏符合。1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级法医鉴定注意事项有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。有明确症状、体征及临床诊断；影像学资料确有颅底骨折，部位与耳漏或鼻漏符合。外伤性脑脊液鼻漏、耳漏确诊后即可进行伤残评定。单一鼻漏、耳漏，或混合型鼻、耳漏均评定为10级伤，不累加。1.2脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态2级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态3级颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态4级基本日常生活活动穿衣：自己能够穿衣及脱衣；移动：自己从一个房间到另一个房间；行动：自己上下床或上下轮椅；如厕：自己控制进行大小便；进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；洗澡：自己进行淋浴或盆浴。护理依赖程度的等级护理依赖的程度分三级：完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。器质性精神障碍（1）有明确的颅脑损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关。器质性精神障碍（1）有明确的颅脑损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关。（2）症状表现为：意识障碍、遗忘综合征、痴呆、器质性人格改变、精神病性症状、神经症样症状、现实检验能力或社会功能减退。器质性精神障碍（1）有明确的颅脑损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关。（2）症状表现为：意识障碍、遗忘综合征、痴呆、器质性人格改变、精神病性症状、神经症样症状、现实检验能力或社会功能减退。（3）器质性精神障碍的分级对确诊颅脑损伤致器质性精神障碍者，采用“精神残疾分级的操作性评估标准”评定精神障碍程度：重度(一级)：5项评分中有3项或多于3项评为2分；中度(二级)：5项评分中有1项或两项评为2分；轻度(三级)：5项评分中有两项或多于两项评为1分。法医鉴定注意事项1、鉴定时机原则上应在伤后6个月以上进行法医学鉴定。法医鉴定注意事项1、鉴定时机原则上应在伤后6个月以上进行法医学鉴定。2、法医鉴定时应注意的关键资料（1）有明确的颅脑损伤史，同时被评定人应有客观临床体征并与辅助检查、病历记录相符合。法医鉴定注意事项1、鉴定时机原则上应在伤后6个月以上进行法医学鉴定。2、法医鉴定时应注意的关键资料（1）有明确的颅脑损伤史，同时被评定人应有客观临床体征并与辅助检查、病历记录相符合。（2）伤后临床治疗的全部病历（住院病历首页、一般病历资料、手术记录、长短期医嘱、病理检查报告、血液检查报告、超声波、影像学及其它医学诊断检查报告等病理资料、其他相关检查资料，出院小结），医疗诊断书。法医鉴定注意事项1、鉴定时机原则上应在伤后6个月以上进行法医学鉴定。2、法医鉴定时应注意的关键资料（1）有明确的颅脑损伤史，同时被评定人应有客观临床体征并与辅助检查、病历记录相符合。（2）伤后临床治疗的全部病历（住院病历首页、一般病历资料、手术记录、长短期医嘱、病理检查报告、血液检查报告、超声波、影像学及其它医学诊断检查报告等病理资料、其他相关检查资料，出院小结），医疗诊断书。（3）专科医院或专科医生出具的智力缺损诊断，智商检查报告。3、鉴定时注意事项（1）目前常用的量表有6-8岁中国韦氏儿童智力量表（简式）和成人智力残疾量表。智商评定主观性较强，易伪装，在鉴定过程中评定人需评价被鉴定人合作性，最终评残需综合考虑被鉴定人的合作性。3、鉴定时注意事项（1）目前常用的量表有6-8岁中国韦氏儿童智力量表（简式）和成人智力残疾量表。智商评定主观性较强，易伪装，在鉴定过程中评定人需评价被鉴定人合作性，最终评残需综合考虑被鉴定人的合作性。（2）在鉴定时要注意排除假性痴呆（如抑郁性痴呆）、精神发育迟滞、归因于社会环境极度贫乏和教育受限的认知功能低下，或药源性智能损害。3、鉴定时注意事项（1）目前常用的量表有6-8岁中国韦氏儿童智力量表（简式）和成人智力残疾量表。智商评定主观性较强，易伪装，在鉴定过程中评定人需评价被鉴定人合作性，最终评残需综合考虑被鉴定人的合作