机械通气雾化吸入治疗操作规范(xu)

九江市第一人民医院重症医学科徐方林机械通气时雾化吸入治疗操作规范1234雾化吸入治疗概述雾化吸入装置类型及选择机械通气雾化治疗的影响因素机械通气雾化吸入操作规范演示目录雾化吸入治疗概述雾化吸入概念概述雾化吸入又称气溶胶吸入治疗，指把药物制成微小的液体或固体颗粒，经吸入直接到下呼吸道和肺而达到治疗目的雾化吸入疗法的优点雾化吸入疗法在呼吸系统相关疾病的治疗中具有独特而重要的地位，是一种重要的治疗手段起效迅速给药量小疗效佳全身不良反应少无需患者刻意配合雾化吸入雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点概述《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016雾化器和吸入药物污染及病原菌在患者间的传播可能引起感染气溶胶过冷、浓度过高均易诱发气道高反应性，尤其对于肺部疾病患者口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及口角等皮肤黏膜损伤雾化吸入疗法常见不良反应与雾化吸入过程相关与气溶胶相关感染气道高反应其他注：不良反应的发生可能与药物的直接作用有关或呼吸过度通气等因素有关，需甄别对待概述《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016我国雾化吸入治疗尚不规范＋1.基层医院雾化治疗开展率低三级医院开展率95.8%二级医院开展率92.1%基层医院开展率47.3%2.知识缺乏是开展率低的重要原因3.迫切需要雾化相关知识培训所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%[1]ZhengZhu,JinpingZheng,etal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY,2014,5(27):386-391.概述两个指南的相继推出概述中华医学会呼吸病学分会专2016年制定《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组在2014年制定《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》•２０１７年３月２４日中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会发布“机械通气时雾化吸入”规范化应用视频中华医学会呼吸病学分会主任委员广州呼吸疾病研究所所长陈荣昌概述J机械通气雾化适应症有肯定疗效的•ＣＯＰＤ、哮喘等，主要吸入药物包括糖皮质激素、Ｂｅｔａ受体激动剂、抗胆碱能药物、化痰药物可能有效•ＡＲＤＳ吸入表面活性物，病毒感染吸入利巴韦林，肺部感染吸入抗菌素，肺动脉高压吸入前列环素等概述常用雾化吸入药物种类支气管舒张剂•短效选择性β2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇•短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵吸入性糖皮质激素ICS国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）祛痰药包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市抗菌药物我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用雾化吸入药物概述《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016不推荐雾化使用的药物传统“呼三联”药物（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）——不适合雾化使用•地塞米松：需经肝脏转化，副作用大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对较差•庆大霉素：气道药物浓度过低，易产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应•α-糜蛋白酶：视网膜毒性较强，遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道可致肺组织损伤，吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘静脉制剂（如静脉使用沙丁胺醇等）——不推荐雾化使用•含有防腐剂（酚、亚硝酸盐），雾化吸入后可诱发哮喘发作•无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，增加肺部感染的发生率中成药——不推荐雾化使用•无雾化剂型无证据，无配伍相关数据概述《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016雾化吸入时需注意药物的相互作用•联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性•注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特®）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用概述《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016非雾化制剂的使用非雾化制剂使用原则原则超说明书用药专家共识推荐意见超说明书用药目的只能是为了患者利益权衡利弊，保障患者利益最大化有合理的医学证据支持须经医院相关部门批准并备案定期评估，防控风险临床上将非雾化制剂权作雾化制剂使用需遵循“超说明书用药”原则概述《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016肺内沉积率药物疗效E级推荐雾化吸入临床疗效的评价概述《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》20141234雾化吸入治疗概述雾化吸入装置类型及选择机械通气雾化治疗的影响因素机械通气雾化吸入操作规范演示目录机械通气时常用的雾化吸入装置吸入装置《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014临床上常用小容量雾化器分为三种喷射雾化器超声雾化器震动筛孔雾化器药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒吸入装置《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016小容量雾化吸入装置优缺点类型优点缺点•结构简单，经久耐用，临床应用广泛•叠加震荡波的鼻-鼻窦喷射雾化器可使药物震荡扩散，有效沉积鼻窦腔，还可湿化鼻窦粘膜，即使儿童也同样适用•有噪音•需有压缩气体或电源（多为交流电源）驱动•鼻-鼻窦喷射雾化器在治疗时需关闭软腭，屏住呼吸，较难掌握，因此患者掌握吸入方法之前，应有医务人员进行指导•释雾量大，安静无噪音•需要电源（多为交流电源）•易发生药物变性•易吸入过量水分•易影响水溶液不同的混悬液浓度•安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动•需要电源（电池）•耐久性尚未确认，可供选择的设备种类较少吸入装置《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016喷射雾化器吸入装置《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014缺点：外接气流大，影响呼吸机供气增加基础气流，造成触发不良持续雾化，造成气溶胶浪费氧气雾化时使吸入氧浓度较高优点：气溶胶颗粒小，容易到达下呼吸道喷射雾化器《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014吸入装置超声雾化器和震动筛孔雾化器吸入装置《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014Ｅ级Ｅ级Ｅ级Ｅ级使用未配备雾化功能呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量雾化器、超声雾化器、或震动筛孔雾化器进行雾化吸入，以免影响呼吸机送气功能。如使用额外气源驱动的喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力，密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度。应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置于Ｙ型接管１５ｃｍ处；如基础气流存在，建议将雾化器置于加热湿化器进气口处。使用小容量雾化器进行雾化时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏机器内部精密部件；过滤器需定期检测或更换。1234指南推荐意见（一）《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014吸入装置加压定量吸入器（pMDI））吸入装置《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014在呼吸机送气初摁压ＰｍＤＩ，两喷之间间隔１５ｓ，使用前上下摇动ＰｍＤＩ即可，两喷之间无需再次摇动。（推荐级别：Ｄ级）将ｐＭＤＩ及储雾罐置于吸气支管路Ｙ型接管处（推荐级别：Ｄ级）机械通气应用ＰｍＤＩ时宜选择腔体状储雾罐连接。（推荐级别：Ｃ级）ｐＭＤＩ指南推荐意见（二）吸入装置《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》20141234雾化吸入治疗概述雾化吸入装置类型及选择机械通气雾化治疗的影响因素机械通气雾化吸入操作规范演示目录雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量影响雾化效能的主要因素有：雾化颗粒直径：应在0.5-10μm，以3-5μm为佳单位时间释雾量：释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：雾化器的性能：取决于布地奈德，直径为2-3μm类圆形颗粒丙酸倍氯米松，长度约10μm针状颗粒喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小超声雾化器：频率越高，颗粒越小震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小喷射雾化器：超声雾化器：震动筛孔雾化器：气压越高，流量越大，释雾量越大功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器目前雾化效率最高的雾化器该颗粒形状会降低雾化效能影响因素《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素认知和配合能力呼吸形式基础疾病状态无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2016影响因素雾化吸入机械通气时影响雾化吸入特有的影响因素加热湿化药物剂量输送气体的密度人工气道呼吸机管路呼吸机设置影响因素《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014使用加热湿化器后雾化吸人时气溶胶在肺内的沉积量下降，但关闭加热湿化器，则需要一定时间使管路完全干燥，长时间的干燥气体吸人会造成呼吸道黏膜损伤等不良反应。使用pMDI时，应用储雾罐使气溶胶在肺内沉积量增高，但，若将储雾罐长时间(1h以上)连接于应用加热湿化器的呼吸机管路中，则气溶胶沉积量下降一半以上。如使用人工鼻温湿化，可吸附大量气溶胶。雾化吸入时，可不用关闭加热湿化器；如应用小容量雾化器需适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥的储雾罐，使用完毕后立即取下.如果使用人工鼻，雾化吸人时需将其暂时取下加热湿化的影响《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014影响因素药物剂量影响因素《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014机械通气时由于送气量过高，容易在气道狭窄处形成湍流，导致气溶胶在呼吸机管路和人工气道内发生撞击与应用纯氧输送气溶胶相比，80／20的氦-氧混合气体可提高肺内沉积量达50％；而且气体密度越低，气溶胶输送效率越高。然而，从卫生经济学角度分析，氦-氧混合气体成本较高，不宜常规使用研究显示应用低密度气体输送气溶胶可增加肺内沉积量。必要时可选择用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶。D级推荐输送气体的密度《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014影响因素人工气道E级推荐气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜用T管连接；雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。研究显示气管切开由于径路短，雾化吸入时输送至下呼吸道的药量较气管插管多。气管切开患者脱机但未拔管时，如果需要使用小容量雾化器吸入，用T管连接与用气管切开面罩相比，药物进入下呼吸道的量更高。如果雾化同时用简易呼吸器辅助通气，进人下呼吸道的药量增加3倍。影响因素《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014呼吸机管路中有接头和弯头，送气时容易形成湍流，导致雾化时药物大量沉积，至下呼吸道的药量降低。一项最新研究结果显示，改进为流线型的管路可使输送至下呼吸道的药量明显增加。呼吸机管路E级推荐雾化吸入时，尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头。影响因素《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》2014雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率有创通气无创通气•接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭•雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。•雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处•气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管