第1章 急救医学及急救医疗服务体系

授课班级：2011农医班授课时间：2013.3.5授课教师：李薄冰学习目标理解急救医学的概念及急救医学服务体系说出院前急救的抢救原则理解急诊科及加强医疗科的服务对象通过学习，培养急救观念，了解急救工作的重要性第一章急救医学及急救医疗服务体系第1节概述第2节院前急救第3节急诊科第4节重症监护治疗病房第1节概述早期对付呼吸不全症，人类就发明了铁肺。铁肺，可视为现代呼吸机的前身。铁肺是一个连接着泵的密闭铁盒子，病人的头部伸在外面。当铁肺中的空气被吸出时，新鲜空气进入病人的肺内；当铁肺中的压力升高时，肺内的空气被压出去。铁肺拯救了许多人的生命。它是第一个代替人体器官功能的机器。急救医学的范畴当今的急救医学把急救的过程分为三个阶段：院外急救阶段、急诊处置阶段和ICU观察阶段。当然，有些轻微的病人或伤员在急诊室处置之后即可离院。急救的三个层次现场急救：现场急救多为心脏骤停或创伤患者，应做好组织工作，并要求急救人员熟练掌握心肺复苏、止血、骨折固定等技术。转送途中监护及抢救：强调运送过程中应边监护、边抢救、边与急救中心或接收医院联系，报告病人情况及接受指导。医院内急救：医院是急救医疗的主要实施地，包括医院的急诊科和各专科重症监护病房。急诊病人到达医院后，首先由急诊科医护人员进行抢救，分诊及观察。其后按病人具体情况决定出现、转入相应科室、各专科重症监护病房或综合性危重病监护病房。急救医疗服务体系EMSS院外－院内急救网络的组成结构：急救机构传染病医院职业中毒、核辐射救治机构后备医院紧急救援中心医院急诊科中国急救医疗服务体系的现状院外＋院内：北京单纯院外：上海、天津依托于医院：重庆单纯指挥：广州指挥＋院外＋依托：深圳联动（120、110、119、122）：南宁整合（999、911）：香港、台湾世界卫生组织推荐，被美国、法国、意大利、英国、日本等国家广泛采用的模式第2节院外急救院外急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病人来说，至关重要，甚至关系到病人的生命能否延续。院外急救应采取的处置步骤是：心肺复苏、止血包扎、躯干及肢体固定，然后才是搬运至救护车上。院外急救的重要性时间就是生命猝死－最佳抢救时间4min严重创伤－抢救的黄金时间30min否则，院内设备再好，医生医术再高明，也难以起死回生一次完整的院外急救包括以下过程：伤病员或目击者呼救、急救中心接受呼救和调度出车、急救人员上救护车出动、救护车行驶到达现场、急救人员接近伤病员、对伤病员的现场诊治、把伤病员搬运至救护车、转送医院行驶及途中的监护、抵达医院交接、急救人员向中心汇报完成任务及救护车返回。院外急救的原则先复苏后固定：心搏呼吸骤停又有骨折时先止血后包扎：大出血又有创口时先重伤后轻伤：既有垂危者又有较轻的伤员时先救治后运送：运送途中不停止抢救措施急救呼救并重：遇有成批伤员多人在场，分工合作搬运医护一致：安全到达目的地，减少痛苦，减少死亡院外急救伤员的分类判断应在１～２min内完成：呼吸、脉搏急救标记第I急救区－－红色：病伤严重，危及生命第II急救区－－黄色：严重，但不危及生命第III急救区－－绿色：受伤较轻，可行走第IV急救区－－黑色：死亡伤病员基本体检项目基本原则：先救命后治病，迅速果断处理直接威胁生命的症状“三清”：听清、问清、看清顺序：生命体征检查瞳孔、意识状态测量血压、脉搏、呼吸、体表温度观察一般状况应用基本物理检查方法：头颈、脊柱、胸腹、骨盆、四肢不同转运工具转送特点与途中监护转运过程中不中断治疗，了解各种运输工具的特点，监护时有侧重担架：灾难急救转运病人最常用的工具汽车：颠簸，晕车列车：时间长短（晚点）飞机：上升和下降时气压有变化，晕机轮船：噪音，晕船转送安全到达后，须认真做好交班工作（基本病情、导管、用药、途中情况、目前情况）第3节急诊科急诊科是抢救急、危、重病人的前哨，其主要任务是对危及生命的患者组织抢救，对无生命危险的急性病人进行诊治，及在实践中总结经验开展科学研究、提高急诊医疗水平。急诊科一般均建立在医院最适中的地区，以保证急救工作的顺利进行及可随时得到有关部门、科室的支援。急诊科的理论技术要求基础理论知识：各种急症的诊断和处理包括水和电解质平衡紊乱；酸碱平衡紊乱；昏迷；创伤、烧伤；发热、咯血、缺氧、休克、大呕血、急腹症、急性中毒、心律失常、急性传染病、急性脑卒中、中暑、溺水、电击等；急性脏器功能衰竭；五官科急症（喉气管异物、鼻腔出血）等。基本急救技术：气管插管术及气管切开术；呼吸机的应用；心肺脑复苏；临时心脏心搏术及电转复术；建立静脉通道的技术；心律失常、心肌梗死（心电图动态监测）的识别和处理；胃管插入术及洗胃术；各种穿刺术（包括心包穿刺术）；三腔管压迫止血术；创伤止血、包扎、清除、缝合及固定技术等。第4节ICU危重病的监护与治疗是近年来兴起的一门临床学科，宗旨是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程。这是续复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。ICU的特色：实施广泛和密切的生理功能监测，并据此进行判断和治疗。收容指征ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入ICU。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。主要收治对象①严重创伤，大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；②需要心肺复苏者；③某个脏器（包括心、脑、肺、肝、肾）功能衰竭或多脏器衰竭者；④重症休克、败血症及中毒病人；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。病情好转后，可转回普通病房。医务人员的基本技术要求心肺脑复苏的能力；呼吸支持的能力（气管插管、机械通气等）；能持续的心电监测；有识别处理心率失常及有创血流动力学监测的能力；作紧急心脏临时起搏的能力；对各种化验结果作出快速反应并立即给予反馈的能力；多个脏器功能支持的能力；进行全肠道外营养的能力；微量输液的能力；掌握各种监测技术，以及多种操作技术的能力；对输送病人过程中，生命支持的能力（有吸氧、呼吸机、心电监测的能力）；有对各个医学专业疾病进行紧急处理的能力。设备要求必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的医院，还应配有血气分析仪、微型电子计算机、脑电图机、Ｂ超机、床旁调线机、血液透析器、动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生化分析仪等。常规监测项目包括：心电、无创血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、液体出入平衡；每日或隔日测血、尿、便常规；血生化、血糖、血气、肝功、尿素氮及床旁胸片等。小结急救医学及急救医疗服务体系是随着社会的发展越来越受到重视的专门学科及急救体系。院外急救、急诊处置和ICU观察三者合体完成各种急危重症的救治。