危重患者护理文书书写规范

危重患者护理文书书写规范潜山县中医院曾闰莲目录1.护理文书书写现状2.安徽省护理文书书写规范出台背景3.危重患者护理文书书写，包括：书写内容；书写格式；书写说明；书写重点；书写真实客观、排除主观；书写总体要求4.总结现状概述护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平）教学科研的重要资料。现状卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。出台背景优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕448号）危重患者护理记录单危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单）。危重患者护理记录单1.书写内容及要求1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录单1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。危重患者护理记录单1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。危重患者护理记录单1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理结束时注明“下接**护理记录单”字样。1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特级护理患者每小时至少记录一次。危重患者护理记录单2.格式危重患者护理记录单3.书写说明入量栏：（略）出量栏：（略）“病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的出现、保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等。危重患者护理记录单手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情况等；抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；危重患者护理记录单4.记录重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、健康指导4、执行医嘱（执行医嘱不作为核心内容）危重患者护理记录单5.真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。危重患者护理记录单是病人主观感受的，必须注明“患者主诉...”如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”、“患儿发热”，这都是主观判断的，我们在书写时应描述具体的测量数值和症状表现。危重患者护理记录单夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）特殊护理记录单急诊、危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”，对光反射消失“－”，对光反射迟钝用“±”表示。5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察及会诊等情况。7转科栏内记录：科别、住院号。8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。危重患者护理记录单总体要求：1.内容确切2.记录完整3.客观真实4.时序准确5.重点病情连续记录6.与其他记录一致危重患者护理记录单内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。危重患者护理记录单记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处理及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处理应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。危重患者护理记录单客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处理时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。危重患者护理记录单时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理”。危重患者护理记录单重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。危重患者护理记录单与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5次/分等。总结1.加强专科理论知识的学习：要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。总结2.严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“实施了心肺复苏、呼吸气囊辅助呼吸、使用气管插管等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。总结3.提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。4.护士应掌握正确采集病史的方法。5.学习相关的法律法规。