危重患者护理要点

危重患者的护理要点ICU郭罗秀一、什么是危重病？二、危重病人的病情观察及护理三、常见抢救技术什么是危重病•发病急•病情危重•预后难预料病情观察的意义及对护士要求•为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据•有助于诊断疾病的发展趋势和转归•在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数•可及时了解治疗效果和用药反应•及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。•要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力要做到五勤：•勤巡视•勤观察•勤思考•勤询问•勤记录危重病人的病情观察•观察的方法：直接法和间接法•1、直接法：试、触、叩、听、嗅•2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察•观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。1、生命体征•T:体温低于35℃或高于40℃提示病情严重。•P:脉搏60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。•R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。•BP：收缩压持续＜90mmHg以下。提示休克；舒张压持续＞95mmHg则考虑高血压。2、意识•意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。•按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）•GCS评分法•GCS评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。2、意识•嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。•意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。•昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。•昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。3、瞳孔•正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2—5mm。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。•异常的瞳孔•散大＞5mm•缩小＜2mm•＜1mm针尖样•病理情况(1)瞳孔缩小在自然光线下瞳孔直径〈2mm。•常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；•瞳孔散大在自然光线下瞳孔直径〉5mm。•常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。•(3)瞳孔不等大两侧瞳孔大小不一•常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。•两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。4、呕吐物观察•颜色•鲜红色—急性大出血时•咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢•黄绿色—胆汁反流入胃•暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长•气味：•普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；•含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味•肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味5、尿量•尿量：正常＞30ml/h，＜25ml/h为少尿，＜5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。6、CVP•中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。•正常值：成人6-12cmH2O。CVP测量注意事项•1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。•2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。•3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。•4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。•5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。•6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。7、床单位•是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。8、引流管道•引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。•9、心理状态•有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应护理措施一、保持呼吸道通畅•1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；•2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；二、加强临床护理1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。三、补充营养和水分•危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持；四、排便异常的护理•排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；五、注意安全•使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。六、保持引流管通畅•危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅；七、监测生命体征•若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；八、心理护理•根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。1、2010年国际心肺复苏指南1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为2:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。2010年心肺复苏实施步骤•1、基础生命支持（BLS)•①迅速判断病人反应、呼救•②胸外心脏按压（C）•③畅通气道（A）•④人工呼吸（B)2、高级生命支持（ALS）•电复律•室速：同步电复律150U•室颤：非同步电复律300U3、延续生命支持（PLS）•①生命评估•心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、•酶学监测、血气监测•②脑复苏•降温、脱水、护脑、促醒•③重症监护•维持心、肺、脑、肾及内环境平衡与2005主要变化•1、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环•①早期识别与呼救•②早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。•③早期除颤：如有指征应快速除颤、•④有效的高级生命支持•⑤完成的心脏骤停后处理2、几个数字的变化•①胸外按压频率由2005年的“100次/min”改为至少“100次/min”。•②按压深度由2005年度的“4-5cm”改为“至少5cm”。•③人工呼吸频率“8-10次/分”不变，按压与呼吸比“30:2”不变。•④强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸•⑤除颤能量不变，但更强调CPR。•⑥肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。•⑦维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98%。•⑧血糖超过10mmol/L即应控制，但应强调应避免低血糖。•⑨强化按压的重要性，按压间断不超过5S注意事项•1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断•2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。•3、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。（每2-3分钟）效果评价•1、瞳孔由大变小•2、面色红润•3、颈动脉搏动•4、意识：有知觉反射•5、自主呼吸终止指标•1、病人已恢复自主呼吸和心跳•2、心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩•3、确定病人已死亡。C-A-B代替A-B-C取消“看、听和感觉呼吸”胸外按压速率：每分钟至少100次胸外按压幅度≥5厘米先给予电击与先进行心肺复苏2010年国际心肺复苏指南的新亮点2、简易呼吸气囊使用技术简易呼吸器组成：（1）面罩（2）安全阀（3）球囊（4）储气安全阀（5）氧气储气袋(6)氧气导管简易呼吸囊使用技术•实施步骤•1、摆好体位，去枕仰卧•2、开放气道，仰头抬颏法简易呼吸囊使用技术3、将简易呼吸囊连接氧气，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如图)的手法固定面罩，另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。简易呼吸囊使用技术•注意事项•1、定期检查活瓣是否漏气•2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的1/3-2/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织。•3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。•4、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。•5、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。