危重患者护理记录单的书写方法

危重患者护理记录的书写方法消化三科张薇护理记录的意义护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义：病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平）教学科研的重要资料。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。3.记录频率(1)根据医嘱要求进行记录。(2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，记录时间具体到分钟。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM记录要点：1.生命体征应填写完善，无漏项。2病情描述常见问题：首行记录LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM记录要点：1.时间具体到分钟。2.先小结后记录19:00生命体征。常见问题：12h出入量小结（19：00）常见问题：24h出入量总结（7：00）8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记录“通知医生，给予相应的处理措施”。9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时要有连续性记录。10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句。神经系统危重患者护理记录的书写神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失)。肌力：四肢肌力情况。阳性体征：巴氏征、定向力等。循环系统危重患者护理记录的书写心率：用阿拉伯数字填写。心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4次，特殊情况随时记录，如体温38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温单。新入科患者要测首次体温并记录。血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。呼吸系统危重患者护理记录的书写呼吸次数：用阿拉伯数字记录。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。氧合：描述为“多少%”给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。给氧流量：多少L/min。有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的）无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的）痰：记录痰的颜色、性状、量。消化系统危重患者护理记录的书写呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。生命体征。每小时尿量。肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去甲肾冰盐水）、三腔两囊管。内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮肤情况及相应措施、护士签名。（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。（2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。（3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。（4）各种管路的名称、引流情况。（5）皮肤情况、约束情况。（6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。（7）护理查体所见的异常及给予的治疗。例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm,等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅，引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（压疮评分18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。（1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。（2）转入的方式。（3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。（4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。(5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电血压血氧监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体）。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。例如：转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx，现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有无医生及家属陪同，转入xx病房。出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院健康宣教，患者及家属表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布患者临床死亡。1.要注意特护记录的连续性和完整性。2.一切治疗、抢救、护理措施均应该按时间顺序记录。3.允许6小时内补写抢救记录。4.死亡时间的记录应该以医生宣布和记录的时间（心电图直线）为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一案例中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况。5.要保持医护记录的一致性。危重患者护理记录单3.书写说明入量栏：（略）出量栏：（略）“病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的出现、保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等。危重患者护理记录单手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情况等；抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；危重患者护理记录单4.记录重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、健康指导4、执行医嘱（执行医嘱不作为核心内容）危重患者护理记录单5.真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。危重患者护理记录单是病人主观感受的，必须注明“患者主诉...”如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”、“患儿发热”，这都是主观判断的，我们在书写时应描述具体的测量数值和症状表现。危重患者护理记录单夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）特殊护理记录单急诊、危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”，对光反射消失“－”，对光反射迟钝用“±”表示。5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察及会诊等情况。7转科栏内记录：科别、住院号。8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。危重患者护理记录单总体要求：1.内容确切2.记录完整3.客观真实4.时序准确5.重点病情连续记录6.与其他记录一致危重患者护理记录单内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。危重患者护理记录单记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处理及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处理应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。危重患者护理记录单客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况