病例汇报

病例汇报三台县人民医院神经外科病人资料患者:王某某，男，31岁病史主诉：头胸部外伤后意识障碍、呼吸困难1小时。入院前1小时，患者因车祸伤及头部、胸部，伤后有意识障碍，具体时间不详，醒后感头昏头痛，恶心，呕吐，伴右侧外耳道出血，无抽搐，无大小便失禁。既往、个人史既往有左上肢外伤、手术史，左侧上肢缺失。无系统疾病，无慢性病史，无胸腹腔手术史。体格检查HR：110次/min，呼吸急促，口唇发绀，结膜苍白，脉搏细速，肢端湿冷，神智昏睡，GCS评分10分，双侧瞳孔不等大，形圆，左侧直径约3mm，对光反射灵敏；右侧直径3.5mm，对光反射迟钝。右侧外耳道见血性液体溢出。右侧颞顶部皮肤肿胀，见一约4.5cm伤口，边缘不整齐，少许渗血。右侧额纹消失，右眼闭合不全，露齿时口角歪向左侧。颈软，气管右偏，左侧胸壁青紫肿胀，胸廓挤压征试验阳性，右侧呼吸音消失，左侧闻及湿罗音，心率110次/分。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常，病理反射均未引出。辅助检查CT：右侧颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，多根肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤，右侧锁骨骨折，左侧肱骨颈骨折。头颅CT（脑窗）头颅CT（骨窗）本病例特点1、患者青年男性，明确外伤史；既往有左上肢外伤、手术史，左侧上肢缺失；2、临床表现以头胸部外伤意识障碍、呼吸困难为主；3、入院前1小时，患者因车祸伤及头部、胸部，伤后有意识障碍，具体时间不详，醒后感头昏头痛，恶心，呕吐，躁动，伴右侧外耳道出血，无抽搐，无大小便失禁。4、查体：HR：110次/min，呼吸急促，口唇发绀，结膜苍白，脉搏细速，肢端湿冷，神志昏睡，GCS评分10分，双侧瞳孔不等大，形圆，左侧直径约3mm，对光反射灵敏；右侧直径3.5mm，对光反射迟钝。右侧外耳道见血性液体溢出。右侧颞顶部皮肤肿胀，见一约4.5cm伤口，边缘不整齐，少许渗血。右侧额纹消失，右眼闭合不全，露齿时口角歪向左侧。颈软，气管右偏，左侧胸壁青紫肿胀，胸廓挤压征试验阳性，右侧呼吸音消失，左侧闻及湿罗音。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常，病理反射均未引出。辅助检查CT：右侧颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，多根肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤，右侧锁骨骨折，左侧肱骨颈骨折。血常规：WBC19.7*10^9/L;HGB109g/l;HCT0.346;NEU%89.51%;NEU#17.63*10^9/L;凝血功能：PT16.1sec;INR1.38;Fbg1.27g/L;TT23.0sec;电解质：K2.29mmol/l;P0.75mmol/l;葡萄糖：14.00mmol/l;肝功：丙氨酸氨基转移酶108U/L;门冬氨酸氨基转移酶210U/L;心肌酶谱：CK630IU/L;CKMB118U/L;入院诊断考虑：？？？入院诊断考虑：1.多发伤：1.1右侧颞顶急性硬膜外血肿、脑挫裂伤、右颞骨骨折、颅底骨折伴脑脊液右侧耳漏、头皮挫裂伤；1.2多根肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤；1.3右侧锁骨骨折，左侧肱骨颈骨折；1.4多处软组织挫伤；1.5心肌损伤？1.6肝功能损害？2.低钾血症；3.高血糖状态多发伤定义多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。讨论1.硬膜外血肿临床特点、诊疗原则；2.颅底骨折的临床表现、诊疗原则；3.常见脑疝的类型及鉴别；4.低钾的临床表现及处理原则；5.临床输血指征。其它肺功能心脏彩超谢谢！