病例汇报(胃癌中医外科病例汇报)

病例报告病例介绍患者张**，男，42岁以“上腹部疼痛2月余”为主诉于2018-12-20入院。现病史2月前无明显诱因出现上腹部胀痛，持续性隐痛，无伴他处放射，伴恶心、嗳气，进食后明显，无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻、皮肤黄染，无呕、便血。于广州军区广州总医院查胃镜示：胃窦小弯见3*4cm溃疡，病理：低分化腺癌，绝大部分为印戒细胞癌。门诊以“胃癌”收入院。自发病以来精神可，睡眠正常，进食差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：无特殊。个人史：吸烟史：20年。否认家族肿瘤及遗传病史。体格检查T36.6℃；P78次／分；R19次／分；BP130/80神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，无气过水音，未闻及血管杂音。中医辨病辩证依据四诊合参：神清，上腹部胀痛不适，进食后明显，无恶心呕吐，大便2-3次/天，未见粘液血便。舌淡暗，苔薄白，脉弦滑。辩证依据：患者久居岭南湿热之地，脾虚运化功能失常，水湿内生，聚结肠道，阻滞经络气血运行，血滞成瘀，湿瘀互结，发为本病；舌淡暗，苔薄白，脉弦滑等符合脾虚湿瘀互结之象。西医诊断：胃窦低分化腺癌中医诊断：胃癌（脾虚湿瘀）辅助检查血常规、尿常规、粪便常规、生化、肝肾功能：基本正常肿瘤标志物：CA1994.82U/ml，CEA0.76ng/mL，AFP3.67ng/mL、CA72-4：0.942U/ml腹部CT胃窦部不规则增厚，最厚约1.3cm，增强扫描后轻度强化，浆膜面光滑，幽门上见小淋巴结。腹部CT于2018-12-25全麻下行“胃周淋巴结清扫（D2）+胃远端切除术+胃空肠吻合术（毕II式）”，术中探查见：肿瘤位于胃窦部，浸透浆膜层，并侵犯胰腺包膜，胃周小弯侧、NO.7、NO.8、NO.9多发肿大淋巴结；肝脏、脾脏、结肠、小肠、直肠、盆腔、肠系膜、大网膜、腹膜未见异常。术后病理1.标本：肿瘤部位：胃窦部2.肿瘤大小：5.0cm*5.0cm3.组织学类型：腺癌，部分为粘液腺癌；4.组织学分级：中-低分化；5.镜下肿瘤浸润：肿瘤局灶突破浆膜；6.切缘：近端切缘：未见癌累及远端切缘：未见癌累及浸润性癌肿距离最近切缘距离：2cm；7.淋巴管-血管浸润：可见脉管内癌栓；8.周围神经侵犯：有术后病理镜下所见：区域淋巴结检查：（NO.1）检及淋巴结11枚，其中4枚可见癌转移（4/11）（NO.3）检及淋巴结5枚，其中5枚可见癌转移（5/5），可见2枚癌结节（NO.4）检及淋巴结12枚，其中3枚可见癌转移（3/12）（NO.5）检及3枚癌结节（NO.6）检及淋巴结11枚，其中6枚可见癌转移（6/11）（NO.78a9）检及淋巴结8枚，其中0枚可见癌转移（0/8）（NO.11p）检及淋巴结3枚，其中0枚可见癌转移（0/3）（NO.12a）检及淋巴结5枚，其中2枚可见癌转移（2/5）附加免疫组化检查：CK（+），HER2(阴性)，Ki67（70%+）。病理诊断：（远端胃）中-低分化腺癌，部分为粘液腺癌（60%）；病理学分期：pT4bN3bM0。治疗及随访治疗及随访治疗及随访