立普妥 强效降脂

立普妥循证为王无懈“可”击2010中国心血管病报告：心血管病造成的死亡时刻都在发生心血管事件心血管疾病虽然是慢性病，但患者时刻受到急性事件和死亡的威胁LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损事件患者体内不稳定斑块随时会破裂诱发事件或导致猝死TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。EricJ.Topol靶向治疗动脉粥样硬化，稳定斑块降低心血管事件-----他汀是基石新鲜面孔vs传统经典，如何选择更可靠的他汀？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF氟伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀吡咯环二羟基庚酸芳香基团平衡获益与风险是选择用药的首要原则疗效究竟如何？安全性究竟如何？LDL-C降低幅度(%)根据瑞舒伐他汀产品说明书，在中国批准的最大剂量为20mg降低LDL-C的幅度-强效涵括164项研究的荟萃分析，评估不同他汀的降脂幅度的强弱！-38%-37%说明书剂量范围内，立普妥降低LDL-C作用无法超越！LawMR,etal.BMJ.2003;326:1-7证据为王，首选RCT系统回顾荟萃分析/Meta分析有明确结论的RCT未得到明确结论的RCT队列研究病例对照研究横断面研究病例报告最高级别证据最低级别证据立普妥GAIN（+）立普妥平均32.5mgvs.常规治疗阻止冠脉内斑块进展，增加斑块回声REVERSAL（+）立普妥80mgvs.普伐他汀40mg阻止冠脉内斑块进展ESTABLISH（+）立普妥20mgvs.常规治疗逆转冠脉内斑块ARBITER（+）立普妥80mgvs.普伐他汀40mg逆转颈动脉斑块ASAP（+）立普妥80mgvs.辛伐他汀40mg逆转颈动脉斑块ATROCAP（+）立普妥20mgvs.安慰剂减少颈动脉斑块内炎症因子瑞舒伐他汀RCT研究证实20-80mg立普妥有效稳定逆转斑块证据一致METEOR（+）瑞舒伐他汀40mgvs.安慰剂阻止斑块进展•立普妥20-80mg有效稳定逆转斑块•瑞舒伐他汀(40mg/d)阻止斑块进展，但40mg为中国毒性剂量未被SFDA批准比较不同他汀类药物RCT斑块研究立普妥的斑块研究更具临床适用性立普妥GAIN（+）立普妥平均32.5mgvs.常规治疗REVERSAL（+）立普妥80mgvs.普伐他汀40mgESTABLISH（+）立普妥20mgvs.常规治疗ARBITER（+）立普妥80mgvs.普伐他汀40mgASAP（+）立普妥80mgvs.辛伐他汀40mgATROCAP（+）立普妥20mgvs.安慰剂METEOR（+）瑞舒伐他汀40mgvs.安慰剂瑞舒伐他汀•常规剂量立普妥即可有效稳定逆转斑块•瑞舒伐他汀中国允许剂量未能证实可以稳定逆转斑块SurrogateEndPointsinClinicalTrials:AreWeBeingMisled?AnnalsofInternalMedicine.1996;125:605-613斑块证据对指导临床具有重要意义，但是，指导临床硬终点RCT更有价值虽然以替代终点为评估指标的临床试验，能够对了解治疗干预的作用机制提供有价值的信息，但是，我们做临床试验的首要目标应该是获得某种治疗干预对真正的临床终点的疗效和安全性。不同患者群中立普妥降低CV风险疗效卓越，瑞舒伐他汀缺少大规模终点研究的证据一级预防二级预防CKD/透析心力衰竭高血压糖尿病其他冠心病ACS卒中立普妥ASCOT-LLA（+）CARDS(+)TNT(+)PROVE-IT(+)SPARCL(+)4D(-)ASPEN(-)IDEAL(-)MIRACL(+)GREACE(+)ARMYDA(+)ALLIANCE(+)AVERT(+)瑞舒伐他汀无无JUPITER(+)无无无AURORA（-）CORONA(-)GISSI-HF(-)临床终点研究：立普妥显著降低心血管事件16周安慰剂80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年结束）3.3年（提前2年结束）普伐他汀40mg立普妥10mg常规治疗安慰剂安慰剂80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVEITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)ASCOT高血压(n=10,305)阿托伐他汀剂量对照组研究时间P0.000122％P0.00111％P=0.0716％P=0.048事件事件事件事件事件事件卒中SPARCL卒中(n=4,731)36％P=0.000537％P=0.00151％16％P=0.005事件16％P=0.05事件80mg安慰剂4.9年SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149–1158.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685–696.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-228.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-1504.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559他汀研究显示，不同他汀获益时间不同CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45一级预防二级预防ACS辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀其他他汀6月6月4月6月12月1月4月9月12月15月24月1月15月1月1月14天阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间研究名称ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII入选患者稳定性CHDACS稳定CHD/NSTE-MI，术前长期他汀治疗稳定/不稳定性CHD立普妥®干预术前7天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前24h，80mg评估终点围术期心梗术后30天主要不良心脏事件术后30天主要不良心脏时间围术期心梗OR:0.19,95%CI0.05-0.57OR:0.12,95%CI0.05-0.50OR:0.50,95%CI0.20-0.80)OR:0.56,95%CI0.40-0.78VincenzoPasceri,etal.Circulation.2004;110:674-678.GiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.CarloBriguori,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009最近多项他汀用于PCI术前强化研究显示：阿托伐他汀获益可提前到围术期P=0.039P0.001P=0.00413546*10*六项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVEIT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新。他汀硬终点RCT对指南的影响立普妥降低CHD患者临床终点事件证据充分，尽显早期获益获益立普妥20mg以上唯一稳定/逆转斑块斑块立普妥是中国临床使用降脂幅度最大的他汀降脂平衡获益与风险是选择用药的首要原则安全性究竟如何？瑞舒伐他汀40mg未被批准在中国使用FDA官方网站因显著增加蛋白尿，瑞舒伐他汀80mg未被FDA批准上市NLA(美国脂质协会)的他汀肾脏安全性综述：需要更多的、详细的试验来观察服用瑞舒伐他汀40mg患者的蛋白尿和血尿发生率AmJCardiol2006;97[suppl]:82C–85C瑞舒伐他汀因为显著增加蛋白尿等肾脏不良反应，上市前后曾屡遭“限制”PLANETⅡ进展性肾病无糖尿病(N=237)•空腹LDL-C≥90mg/dL•中度蛋白尿•接受ACEI和/或ARB治疗3月瑞舒伐他汀20mg立普妥40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg立普妥80mg周次0452阶段1阶段2主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：•自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估•自基线到26周和52周的GFR改变2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告进展性肾病合并糖尿病(N=353)•1型或2型糖尿病•空腹LDL-C≥90mg/dL•中度蛋白尿•接受ACEI和/或ARB治疗3月PLANETⅠ2010肾脏安全性观察：PLANET研究比较瑞舒伐他汀和立普妥对肾脏影响-30-20-10010立普妥40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.0032010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告：进展性肾病+DMPLANETII：进展性肾病无DM尿蛋白/肌酐的改变(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033对尿蛋白排泄的影响：立普妥40/80mg显著减少，瑞舒伐他汀40mg无显著变化2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告：进展性肾病+DMPLANETII：进展性肾病无DMeGFR改变(mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS立普妥40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg对肾功能的影响：立普妥40/80mg组延缓eGFR下降，瑞舒伐他汀组eGFR明显下降用法用量：肾脏疾病无需调整剂量禁忌症：无肾脏禁忌症提示立普妥•用法用量：重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量•不良反应：在接受本品的患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），……不到1%的患者在10mg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至++或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%•禁忌：严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率30ml/min）•注意事项：在高剂量特别是40mg的患者中，观察到蛋白尿（试纸法）•药代动力学：与健康志愿者相比，严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3倍，代谢物浓度增加9倍。瑞舒伐他汀(5处肾脏提示信息)依据说明书：给患者、给医生提供更多保护NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR30的患者,20mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这