ACS合并房颤患者抗栓策略

ACS合并房颤患者抗栓策略——P2Y12抑制剂疗效/安全性平衡SACN.CLO.16.02.0332400.10.05主要内容一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐主要内容一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐房颤合并冠心病患者流行病学数据PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;6:213-20房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61(4):260-6房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5(4):632-9阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%1.Zoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;6:213-202.AkaoM,etal.JCardiol.2013;61(4):260-63.ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5(4):632-9ACS患者中10-21%合并房颤Circulation.2014;130(23):e199-267.合并房颤显著增加ACS患者死亡风险STEMINSTE-ACS校正HR=1.65(1.44-1.90)P0.001STEMI校正HR=2.37(1.79-3.15)P0.001校正HR=2.30(1.83-2.90)P0.001NSTE-ACS校正HR=1.67(1.41-1.99)P0.001*STEMI患者来自GUSTOI、GUSTOIIb、GUSTOIII、ASSENT2、ASSENT3、ASSENT3Plus研究；NSTE-ACS患者来自GUSTOIIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。LopesRD,PieperKS,HortonJR,etal.Heart.2008;94(7):867-73.•Lopes等合并分析了10项ACS临床研究*(N=120566)，结果显示，AF显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。房颤与栓塞•房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位•左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性卒中），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等•Framingham研究的数据显示，非心脏瓣膜病变房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍；非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右，是非房颤患者的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15-20%•房颤是脑卒中的独立危险因素中华心律失常杂志2015;19(5):321-384ACS合并房颤患者血栓特点MackmanN.Nature.2008;451(7181):914-8.高流速，“白色血栓”为主富含血小板ACS冠脉血栓低流速，“红色血栓”为主富含纤维蛋白AF心房血栓ACS合并房颤患者抗凝和抗血小板治疗TheJournalofEmergencyMedicine2008;34(4):417-428抗栓需求与出血风险叠加1.LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.2.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.血栓栓塞并发症•卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•再发缺血事件•支架内血栓形成出血事件房颤ACS400.2015.011.006CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险•ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险–CHA2DS2-VASc积分=0分，（即＜65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。–CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐OAC治疗；–CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC–抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分危险因素及分值评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄≥75岁2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65-74岁1Sc性别（女性）1积分91.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-762.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007HAS-BLED评分评估出血风险•ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”•出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史或出血倾向1LINR波动大1E老年人（年龄＞65岁）1D药物和酗酒（各1分）1或21积分9400.2015.011.0081.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-762.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47主要内容一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐抗栓药物选择•阿司匹林和氯吡格雷•新型P2Y12受体抑制剂口服抗凝药物•经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂—华法林，其在房颤患者脑卒中的一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定•NOAC有用药方案简单、大出血风险少等特点口服抗血小板药物中华心律失常杂志2015;19(5):321-384ACS伴房颤患者抗栓治疗现状4795.592.8020406080100120TTDTWS持续服用至12个月的患者比例（%）22.857.120.1TTDTWS2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的依从性TT:三联抗栓治疗；DT：双联抗血小板；WS：华法林+抗血小板单药64/142340/355116/125GaoF.etal.CircJ.2010;74:701-708荟萃分析：三联治疗降低卒中风险，但并不能有效降低死亡及MI风险，且大出血风险显著增高•荟萃分析*显示：对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者，相比双联抗栓策略，三联抗栓治疗能有效降低卒中风险，但死亡及MI风险无显著差异，而大出血风险显著增高。GaoF,ZhouYJ,WangZJ,etal.IntJCardiol.2011;148(1):96-101.*共纳入9项研究，其中1428例接受三联抗栓治疗，3753例接受双联治疗（3533例DT，220例WS）TT=华法林+ASA+氯吡格雷，DT=ASA+氯吡格雷，WS=华法林+单个抗血小板治疗全因死亡OR(95%CI)1.20(0.63-2.27)0.84(0.57-1.23)0.29(0.15-0.58)2.00(1.41-2.83)P值0.560.380.00040.0001MI缺血性卒中大出血倾向于TT更优倾向于DT或WS更优400.2015.011.021丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高•丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗LambertsM,OlesenJB,RuwaldMH,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93.VKA+单个抗血小板治疗(参考)三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷)三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗(参考)HR(95%可信区间)400.2015.011.022WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性OAC+氯吡格雷75mg/日‒BMS后至少1个月(ACS患者1年)‒DES后至少1年二联疗法组三联疗法组OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日‒BMS后至少1个月(ACS患者1年)‒DES后至少1年随访：随机化后1年主要终点：所有出血事件(TIMI标准)次要终点：复合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)；各单项的出血、缺血事件•国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著减少出血风险达64%累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组RRR=64%DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST研究为国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验，比较了二联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日）与三联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日）的疗效和安全性。主要终点：所有出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)各单项的出血、缺血事件400.2015.011.029OAC+氯吡格雷治疗预防缺血风险优于三联治疗次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组400.2015.011.0302014房颤指南援引WOEST研究作出推荐对于CHA2DS2-VASc积分≥2分的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合理的（IIB）。JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014.新型P2Y12受体抑制剂在ACS合并房颤患者中的证据不足临床上华法林使用受限•华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用1.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6.2.王春娟,王春雪,王拥军,等.中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.无抗栓治疗35.5%抗血小板治疗57.9%长期华法林6.6%中国房颤住院病例(N=9297)首发缺血性卒中或TIA患者*(N=11080)*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR)已知NVAF#且适宜抗凝的患者中：400.2015.011.012#NVAF：非瓣膜性心房颤动新型OAC面市，为ACS合并房颤提供更多选择ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(XaIIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s达比加群酯阿哌沙班利伐沙班新型OAC临床应用经验有限，有待进一步验证•适用于：达比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)•需待进一步研究：瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修补术后患者的应用价值与抗血小板药物联用的疗效与安全性•2014年AHA/ACC/HRS指南：尚不推荐新型OAC应用于房颤/ACS患者