如何书写病历

如何书写好病历李瑞华顺德市第一人民医院外四科一、病历的意义1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.(一)4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.(病历的意义)(二)5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.病历书写的基本要求1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.(一)4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成，一般病人病历在入院后24小时内完成.(病历书写的基本要求)(二)6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.5.重症患者纪录时间具体到几时几分.7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等.(病历书写的基本要求)(三)8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名.是写好病历的关键.二、病历书写的技巧仔细询问病史(病历书写的技巧)(一)、主诉1.一般字数要求20个字以内.2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持续时间.3.忌用诊断的名称为主诉.(如“胃溃疡穿孔2天”.)举例1“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热”诊断:左小腿蜂窝织炎.举例2“进行性吞咽困难5个月，伴胸骨后疼痛不适2周”诊断：食管癌.(病历书写技巧)(二)、现病史1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等.2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状的因素.(病历书写技巧)4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料.5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查项目、用药情况等等.6.一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等.(病历书写技巧)现病史(三)、过去史包括既往患过的疾病名称，如:传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）.(病历书写技巧)(四)、个人史1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无到过疫源地等.2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、生菱角等，数量如何.3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.(病历书写技巧)(五).婚姻、月经、生育史(六).家族史父母兄弟姐妹的健康情况(糖尿病、肺结核),死亡原因及年月.(病历书写技巧)体格检查1.一般情况:A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况.B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣.C.浅表淋巴系统.2.检查部位:●.头部●.颈部●.胸部●.腹部●.会阴、部肛门●.四肢●.脊椎●.神经系统全面详细检查、重点突出.(体格检查)4.听诊3.扣诊2.触诊检查手段:1.视诊(体格检查)胸外伤B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气.视:A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸,鼻翼煽动.举例1触:A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.有否过清音或浊音.扣诊:听:有否呼吸音弱,减低,有否干湿性罗音.(体格检查)“肠梗阻”举例2视:腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲张，肠蠕动波.触:腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪及.(体格检查)扣诊：有否移动性浊音.听诊:肠鸣音正常,强弱或消失.(体格检查)指入院前门诊所作的检查，摘要记录.如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果.3.辅助检查4.外科情况描写外伤后的部位,病变的部位.一般以视触扣听的顺序检查来描述.4.诊断书写的要求Sm\jj,对于复合病多发病，原则上应先写最重的疾病，其次才写较轻的疾病名称.例如:一位三小时前因车祸伤的患者，入院时深昏迷,呼吸困难,鼻翼煽动，血压8/5kap,左侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音.头颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及液气胸.腹部软.右巴氏征阳性.1.该病人是什么病?2.如何写其诊断?(诊断书写的要求)诊断一、重度颅脑外伤1.脑挫裂伤,硬脑外血肿2.颅骨骨折3.头皮裂伤二、胸外伤1.右第6-9肋骨折2.右液气胸(诊断书写的要求)三、损伤性休克病情记录1.入院初三天，每日写一次，第二天应有区长查房记录，一周内应有科主任查房记录，每份病历至少有一次记录.2.入院三天后一般病人１－２天记录一次，慢性病住院时间长者不超过7天记录一次.3.术后病人应连续记录三天.4.危重病人随时记录，并注明时间(分钟).(病情记录)5.记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检查，药物及疗效等.6.与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录，必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重病人放弃抢救时.8.死亡记录6.阶段小结7.术前小结及术后小结(病情记录)患者不幸死亡，要在当日完成死亡记录，须另立专页书写.死亡病例均应作例讨论.