精准肝切除术专家共识

·指南与共识·精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；　Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；　Ｓｕｒｇｅｒｙ；　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ【关键词】　肝肿瘤；　肝切除术；　精准；　外科；　共识　　肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益。精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估、外科决策、手术规划、手术操作、麻醉及围术期管理等多个层面。１　科学内涵　　精准肝切除术是建立在现代信息科技手段、传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式。它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了“可视化、可量化、可控化”的核心技术体系，以确定性、预见性、可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１　　通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]服传统经验外科难以预知、难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）、高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）、微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］。２　病情评估　　需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏储备功能进行精确评估。全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容。２．１　全身状况评估２．１．１　营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查。若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８􀆰５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％、持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）。（２）营养风险评分≥５分［２－３］。２．１．２　心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０􀆰１３３ｋＰａ）。合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ。（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率≥７０％），可即时安排手术。不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术。（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证。急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行。２．１．３　呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０􀆰０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］。（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ、ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］。（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患·３８８·中华消化外科杂志２０１７年９月第１６卷第９期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％～６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％～４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］。２．１．４　肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标。肌酐清除率降至３１～５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５～３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备。２．１．５　糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３􀆰９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素。对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０􀆰０ｍｍｏｌ／Ｌ。２．１．６　老年患者：（１）定义：年龄≥６０岁。（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０～１分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３～４分则列为手术禁忌证［８］。（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］。（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力。无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关。当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８～１０ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０～１６ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５～８ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６～１０ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］。无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０􀆰２ｍＬ／（ｋｇ·ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］。（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２􀆰４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］。术前行颈动脉、锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险。　　推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理。　　推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７􀆰９ｍｍｏｌ／Ｌ。　　推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断。２．２　肝脏目标病灶评估２．２．１　肝脏目标病灶定义：为达到控制症状、治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变。单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织。２．２．２　评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质、肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断。超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断。　　（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量、大小、形态、范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶。　　（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充。若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径≤１􀆰０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］。ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度。　　（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定、诊断是否存在肝内外转移病灶。　　（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者。　　（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值。　　（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体“透视”肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］。·４８８·中华消化外科杂志２０１７年９月第１６卷第９期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］。　　（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查。因其存在出血、恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段。对手术指征明确、但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据。　　推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查。复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断。应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估。２．２．３　评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估、脉管解剖评估、肝脏体积测算、毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据。（１）判定病灶性质。（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量、肝内分布，是否紧邻、压迫或累及重要脉管。（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管、发自左侧门静脉的右前支门静脉等。②是否受累，受累部位、范围及程度。③预留肝段脉管系统是否健全。④如预留肝段脉管受累，是否可重建。（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积、拟切除肝段体积、预留肝段体积，计算