护理不良事件安全警示教育

护理不良事件安全警示教育杨瑞珍儿科二区2013年11月在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。一、护理不良事件的定义012345678用药错误跌倒/坠床压疮烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗用药错误跌倒/坠床压疮烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年1-10月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因导致发生护理不良事件查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心理只喊床号不喊姓名只看包装不看药名用法、浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视，措施不到位违反手术安全查对制度违反护理操作规程值夜班睡觉、离岗工作时思想不集中护士年轻，经验不足精神紧张，缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1：误将门冬氨酸钾美错输为门冬氨酸鸟氨酸事件。•案例2：北京天坛医院神经外科输错液体导致患者死亡事件。•案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处理错误，导致延误治疗事件。•案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠床导致烫伤事件。•案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成液体外渗，导致局部组织坏死事件。•案例6：某医院神经外科住院患者王某留置尿管护士违反操作过程导致尿道损伤、大量出血事件。•案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼”事件。•案例8：发生在某医院心血管内科介入室护士接错病人事件。•案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。不良事件管理制度•严格遵守法律法规•建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报•严格执行护理不良事件报告制度•实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度•对发生的不良事件进行持续性重点监控•加强对护理人员不良事件的培训和教育护理不良事件的防范措施护士积极调整心态学习相关法律法规做好病区安全工作合理安排作息时间提高承受压力的能力健康向上积极乐观了解护理法律法规加强护患沟通转变服务态度做好安全知识宣教创造病区安全环境定期检查用电用氧情况加强药品与设备管理严格执行查对制度严格执行主动报告制度分析讨论、跟踪评价分类放置各类药品加强特殊药品管理保证急救设施完好执行分级护理制度密切观察病情变化按需应用安全约束带建立风险防范措施填表上报或网络直报