2018年度护理不良事件安全警示教育

护理不良事件安全警示教育内•背景容•护理不良事件相关知识概•1-12月份护理不良事件统计与分析要•不良事件成因分析及预防在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。一、护理不良事件的定义护理不良事件原因分析2018年护理不良事件上报•89例2018年1-12月份全院护理不良事件分类图非计划性拔管跌倒液体外渗各药错误职业暴露过敏血标本采集错误输液反应查对制度未落实漏输液器械管理其他161087344231328051015202530•2018年共发生护理不良事件89例，涉及护理人员89人次，其中工作时间1年以内者16人次、1-5年者57人次、工作时间6-10年者12人次、工作时间11-20年者4人次。2018年护理不良事件当事人年资分析41%42%5%12%2018年护理不良事件当事人年资分析图1-5年6-10年11-20年1年以内跌倒∕坠床不良事件发生原因分析跌倒∕坠床整改及防范措施做好预防措施（防滑垫）重点科室高度关注（内科，骨科，中医科等），其他同样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同重视重点人群（＞60岁）开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒∕坠床整改及防范措施非计划性拔管整改及预防措施加强人员培训制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定合理选择固定工具及方法，制定标准对烦躁患者做好镇静、约束18不良事件原因分析及整改措施（一）原因分析1、管道护理不良事件：对老年患者、小儿、重要管道评估不足，护理人员与家属和病人沟通不良，未先做好防脱管及拔管教育。住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱。2、跌倒护理不良事件：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒，医院病床高度与护栏、床椅间转移，行动、上厕所、病房地面环境等导致跌倒。3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。19（二）改进措施1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应，2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。3、加强护士责任心，在输液过程中多巡视病房，特别是病情危重、神智不清，小儿和年老体弱的患者，争取早期发现，及时处理，尽量减少药物对局部组织的损伤。3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。4、科室定期召开护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。不良事件原因分析及整改措施细节决定品质，细节决定成败加强关键问题的管理