男科门诊讲课系列之一

常见男科疾病的诊断与治疗第一讲吴元翼开篇阴茎勃起功能障碍（erectiledysfunctionED）一词的来源：1990年以前称ED为“性无能”，“阳痿”和“性功能障碍”，目前认为这些名词较为含混且带有贬义，ED则比过去用的“阳痿”一词更为确切的表达了勃起功能障碍的实质。ED按其程度分为轻、中、重三度，阳痿只应属于中、重度的ED。男性勃起功能障碍定义：阴茎勃起功能障碍（erectiledysfunctionED）是指银镜持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程在3个月以上。流行病学：ED是成年男性的常见病，40-70岁男性ED的患病率为52%，其中轻、中、重度ED患病率分别为17.2%、25.2%和9.6。男性勃起功能障碍ED的影响因素（一）年龄ED的发病率也有随年龄增加的趋势，尽管发生ED的可能性随年龄增长而提高，但ED并不是老龄化过程中不可避免的事件。男性勃起功能障碍（二）躯体疾病1.心血管疾病心血管疾病与ED的关系较为肯定，高血压患者的ED患病率是15%，且经治疗的高血压患者发生ED的可能性增大。2.糖尿病糖尿病引发血管和神经病变，是与ED关系最为密切的疾病之一。糖尿病患者ED患病率为23%～75%，多在50%左右。男性勃起功能障碍3.肝、肾功能不全ED在慢性肾功能不全者中相当常见，患病率40%以上，在透析者中更高达50%～75%。4.高脂血症和肥胖研究表明血清总胆固醇（CHO）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平与ED相关。5.内分泌疾病与ED相关的内分泌疾病有：垂体功能减退、性腺功能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下等。男性勃起功能障碍6.神经疾病与ED相关的神经疾患有脑卒中、多发性硬化、老年痴呆症、脱髓鞘疾病、颞叶癫痫等。7.泌尿生殖系疾病与ED相关的泌尿生殖系疾病有阴茎硬结症（30%～75%）、异常勃起等。8.其他MMAS提示未经治疗的溃疡病（18%）、关节炎（15%）和过敏症（12%）与ED相关。男性勃起功能障碍（三）精神心理因素精神心理因素通过特殊的病理生理机制导致ED发病。精神心理疾病如精神分裂症、抑郁症本身及其治疗药物均与ED有关。50%～90%抑郁症患者对性活动的兴趣减低。另一方面，性功能障碍也常引起抑郁、焦虑。MMAS发现，严重精神压抑者、易怒者和统治欲强烈者中，中度ED患病率分别为35%、35%和15%；完全ED患病率分别为16%、19%和7.9%严重抑郁症患者中度和重度ED的患病率均接近90%，轻、中度抑郁症患者ED患病率也较高。男性勃起功能障碍（四）用药发生ED可能性较高的有：β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿药、利血平、肼苯达嗪、胍乙啶、钙通道阻滞剂等。（五）不良生活方式嗜酒和非嗜酒的肝病患者ED患病率分别为70%和25%。吸烟者和不吸烟者完全ED的患病率分别为11%和9.3%（P0.20）。男性勃起功能障碍ED的分类（一）心理性ED1、性生活双方感情不和谐2、不良的性经历（长期手淫负罪感等）3、抑制因素的影响研究发现引起勃起障碍的心理因素还包括压力、焦虑和抑郁因素，如工作、家庭、经济压力和继发情感的影响等。焦虑和抑郁是心理性性功能障碍的主要因素。男性勃起功能障碍（二）内分泌性ED1.性腺功能减退症男子性腺（睾丸）分泌的睾酮是阴茎正常生理性勃起的一个重要因素。因此，任何导致血睾酮水平降低的疾患几乎不可避免地使勃起功能受损。2.甲状腺疾患甲状腺功能亢进与甲状腺功能低下均与勃起功能下降有关。3.糖尿病约50%糖尿病患者并发ED。4.高泌乳素血症男性勃起功能障碍（三）神经性ED勃起是一种神经血管活动，勃起无力可由大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变引起，由于损伤的部位不同，其病理生理学机制也不同。男性勃起功能障碍（四）动脉性ED阴茎处于疲软状态时，只需要小量血流进入阴茎就可满足代谢需要，海绵体血气分析与静脉血相同。性刺激触发勃起后，海绵体动脉的血流量则急剧增加。因此，各种影响阴茎内动脉及阴茎外动脉的疾患，只要影响了其血液灌注，就可发生ED。男性勃起功能障碍（五）静脉性ED静脉性ED实际是静脉闭合机制障碍，后者反映了阴茎动脉海绵体平滑肌或白膜发生病变，因此，除少数确有异常静脉者外，静脉手术不可能恢复静脉闭合障碍患者的勃起功能。男性勃起功能障碍（六）医源性勃起功能障碍1.手术创伤性ED外科手术通常因损伤勃起所必需的神经和动脉而致ED（表16-14），大脑和脊髓手术可使正常勃起所依赖的传入和传出神经通路发生障碍，骶髓和脊柱手术引起ED尤为多见。2.药物性ED有报道药物引起的ED占25%，许多药物都可能引起ED，有些药物是直接作用，而有的则是中枢作用。男性勃起功能障碍ED的诊断一、现病史和性生活史（询问及问卷调查）二、勃起功能障碍的危险因素三、体格检查四、实验室检查1、常规检查血常规、尿常规、空腹血糖、胆固醇、高低密度脂蛋白及肝肾功能检查。2、男性性激素全套检查男性勃起功能障碍五、特殊检查（一）夜间阴茎涨大试验NPT夜间阴茎勃起，每晚平均有三次以上，其总共时间约100min，这是由于中枢神经系统传导冲动至骶神经丛引起勃起所致。其生理意义除可把较多氧气带入阴茎外，临床上可帮助区分心理性勃起功能障碍还是器质性勃起功能障碍。男性勃起功能障碍硬度测试仪（Rigiscan）夜间入睡前将两个测试环分别安置于阴茎前端和根部，分别同步记录阴茎粗细和硬度于捆绑在病人大腿的小型记录仪上，次日可经电子计算机打印出实测结果。该法是目前国际上公认的唯一可测定阴茎夜间膨胀度的同时又能反映阴茎硬度的无创检查。正常的夜间勃起参数：每夜勃起频率3～6次，每次勃起时间持续10～15min，硬度超过70%，膨胀大于2～3cm。男性勃起功能障碍（二）阴茎海绵体注射血管活性药物试验作用原理是导致阴茎海绵体动脉及海绵窦平滑肌松弛，血流阻力减低，使海绵体动脉灌注增加，海绵窦膨大，压迫回流静脉，使海绵体静脉回流降低，导致勃起。用于诊断血管性勃起功能障碍。男性勃起功能障碍方法及结果：于阴茎海绵体侧部或根部注射前列腺素Ｅ１为5～40μg，去针后局部压迫3～5min后进行观察。分别测量注药前后的阴茎长度、周径以及站立位阴茎与大腿的夹角（勃起角）。勃起角90度、收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明硬度好，无血管病变；60度以下提示血管性勃起功能障碍；60度～90度为可疑血管病变，需作其他检查。注射后的勃起状况分为四级：0级指没有反应，轻微勃起为1级，2级指不完全勃起，3级为完全勃起。男性勃起功能障碍（三）彩色双功能超声检查测定血管的内径，记录疲软状态下阴茎动脉的管径及任何血管壁的钙化，4.5MHz脉冲测距探头进行血流分析，测定血流流率，结合阴茎海绵体内注射血管活性物质（如PGＥ１），观察注射前后阴茎血流情况，对了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制均有帮助。男性勃起功能障碍1、收缩期阴茎动脉最大血流流率（PSV）：是评估阴茎动脉血供功能的主要指标。PSV25cm/s视为阴茎动脉血供正常，海绵体动脉功能不全的程度随着PSV的减小而相应增大，两者间有相关性。2、舒张末期血流流率（EDV）：是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标。正常值标准是PSV28cm/s。海绵体动脉功能不全的程度随着PSV的减小而相应增大，两者间有相关性。3、阻力指数（RI）：是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标。正常状态下，EDV应小于5cm/s，RI大于5cm/s时，提示阴茎背静脉阻断功能不全。男性勃起功能障碍（四）阴茎海绵体造影为静脉性勃起功能障碍的治疗提供了依据。对海绵体注射血管活性药物试验提示静脉漏的患者，可通过阴茎海绵体造影进一步明确静脉漏的部位。男性勃起功能障碍ED的治疗一、性心理治疗治疗时应着重于性知识教育和心理咨询，耐心开导，逐渐使病人消除顾虑，树立战胜疾病的信心，最终改善病情或治愈。性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。男性勃起功能障碍二、激素治疗激素类药物：也称雄激素替代疗法，主要用于内分泌性勃起功能障碍的治疗，包括原发和继发性性腺功能低下所引起的勃起功能障碍。主要代表类药物：十一酸睾酮胶丸，外源性睾酮替代疗法效果最好。男性勃起功能障碍三、非激素类药物——代表药物（PDE5-I)对各种原因、各年龄段、严重程度不同的勃起功能障碍患者均有显著效果（57%～90％）。第一：万艾可，这货俗称伟哥，有效成分是西地那非（sildenafil）老牌抗ED药。优点，一个字硬，而且是三种里面最硬的，起效时间约2-4小时，有效减少不应期时间。药效持续时间3-4小时。副作用面部潮红，发热，头痛。男性勃起功能障碍第二：希爱力，抗ED，有效成分他达拉非。03年美国礼来的杰作。作用效期长，官方号称36小时，实际使用24小时没问题，副作用完全可以接受。起效速度半小时，不受饮食喝酒影响。硬度是短板，在所有药物中是最低的。药效发挥出来相对缓和，是那种很平稳的输出，不像万艾可的爆发力那么高。药后不需要太多性刺激就能变硬．射后不应期时间也比万艾可长但仍然比不服药时短，而且药效很长．建议轻度ED患者使用，长久的药效支持一个周末没有问题。男性勃起功能障碍第三：艾力达，成分：盐酸伐地那非（Vardenafil）。德国拜耳2003年出品。可以说是以上两个产品的综合，没有万艾可的短效，比希爱力更强劲。药效持续12小时，20分钟见效，能吃喝不能饮酒，跟万艾可比硬度跟冷却时间有差距，但是都比希爱力强，适应人群同万艾可，副作用比较小甚至可以作为万艾可的替代。男性勃起功能障碍四、精神类药物主要为抗抑郁、焦虑药物，代表药物有：盐酸氟西汀（百忧解）、盐酸舍曲林片（左洛复），需要说明的是此类药物适用于排除各种器质性疾病原因的心理性ED患者，另外此类药物本身具有一定的ED类副作用，应用此类药物需要有一定的该药物使用经验。男性勃起功能障碍五、（非药物治疗）二线治疗方法1、真空负压装置2、阴茎海绵体药物注射疗法3、经尿道给药方法（MUSE、比法尔）男性勃起功能障碍六、手术疗法（三线治疗方法）1、阴茎假体植入术2、动脉血管重建术3、静脉血管结扎术谢谢！