阴茎癌内镜下腹股沟淋巴结清扫术

阴茎癌内窥镜下腹股沟淋巴结清扫术孙卫兵刘豪大连医科大学附属第二医院泌尿外科腹股沟淋巴结清扫徐惠成,王延洲,李宇迪等.腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术在外阴癌中的应用技巧及可行性.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(4）:283-285.卢艳,姚德生,莫凌昭等.腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌的临床研究.临床肿瘤学杂志,2012,17(3):251-254.MarcosTobias-Machado,AlessandroTavares,AntônioAugustoOrnellas,etal.VideoEndoscopicInguinalLymphadenectomy:ANewMinimallyInvasiveProcedureforRadicalManagementofInguinalNodesinPatientsWithPenileSquamousCellCarcinoma.Urology,2007,177:953-958.阴茎癌阴茎癌属于常见的生殖系统低度恶性肿瘤，在播散转移之前有较长的局部病变期，淋巴结转移是其主要转移途径，是少数淋巴结清扫术后获得较高治愈率的实体瘤之一。腹股沟淋巴结是其淋巴转移的首站，正确处理腹股沟淋巴结是提高治愈率的关键，对于有限转移的清扫可以达到治愈的效果。朱耀，叶定伟。阴茎癌的髂腹股沟淋巴结清扫。国际泌尿系统杂志，2006（26）2：222-225.清扫术后有阳性淋巴结的患者中pN1期的5年生存率为79%～89%，pN2期患者为7%～60%，pN3期患者为0～7%，而无阳性淋巴结的患者5年生存率可达86%～100%。FICARRAV,AKDUMANB,BOUCHOTO,etal.Prognosticfactorsinpenilecancer[J].Urology,2010,76(2suppl1):S66-73.为什么腹股沟淋巴结清扫术的治愈率和存活率如此高，临床应用却很少呢？并发症闵捷,于德新,江山等。阴茎癌改良根治性腹股沟淋巴结清扫术25例报告.临床泌尿外科杂志,2010,25(1):278-281.并发症PhilippeE.Spiess,MikeS.Hernandez,CurtisAPettaway,etal.Contemporaryinguinallymphnodedissection:minimizingComplications.WorldJUrol(2009)27:205–212.Philippe于2008年回顾总结过去25年的关于阴茎癌施行腹股沟淋巴结清扫术的文献。传统的腹股沟淋巴结清扫术有高达80-100％的手术并发症风险，主要是皮肤坏死，伤口裂开，感染及淋巴水肿。虽然随着手术技术的改良革新和管理策略的完善，手术并发症发生的风险有所降低，但是目前诊断性腹股沟淋巴结清扫术仍有19%和27​​％的轻微和严重的并发症发生率，根治性腹股沟淋巴结清扫术（包括腹股沟深淋巴结清扫术和盆腔淋巴结清扫术）有29%和24％的轻微和严重并发症发生率。并发症朱耀,叶定伟等。老年患者行腹股沟淋巴结清扫手术的并发症及防治对策。现代泌尿外科杂志，2011（16）12：117-119.内窥镜内窥镜技术作为一种微创技术，能够明显减少手术创伤，降低并发症发生率，内镜下的腹股沟淋巴结清扫术有其特有优势。参考国内外文献，我们自2012年7月8月针对4例阴茎癌患者实行了内窥镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，其中1例右侧加行盆腔淋巴结清扫术，复习资料如下。病例1：男性，50岁，发现龟头肿物1年。疼痛瘙痒，程度较重，不可耐受。查体：阴茎背侧龟头可见一溃疡型肿物，大小约2cm×2cm，形状不规则，基底部可及明显硬结，伴脓性渗出。左、右侧腹股沟区分别可触及肿大淋巴结1枚和2枚，大小均约1cm×1cm，质硬，活动度差，轻度压痛。行龟头肿物活检示：鳞状细胞癌（高-中分化）。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。下腹部及盆腔CT示双侧腹股沟淋巴结肿大，余无明显转移征象。临床分期T2NxM0,行阴茎部分切除术+内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。病例2:男性，63岁，发现阴茎肿物15天。轻度瘙痒。查体：阴茎包皮系带左侧可见一肿物，大小2cm×3cm，形状不规则，无渗出，无触之出血，部分中午暴露于包皮外，包皮不能上翻，肿瘤根部不可见，尿道外口不可见。左、右侧腹股沟分别可触及条索状肿大淋巴结1枚，质硬，活动度差，无压痛，与周围组织界限不清。行阴茎肿物活检示：高分化鳞状细胞癌。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。行盆腔MRI示：阴茎站位性病变，左侧腹股沟区肿大淋巴结，最大为1.5cm×1.4cm，右侧腹股沟区小淋巴结，余未见转移征象。TNM分期：T2NxM0,行阴茎部分切除术+内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。病例3：男性，72岁，包皮环切术后发现包皮肿物两年。无瘙痒，疼痛，无发热红肿。查体：尿道外口8点钟方向包皮内板处可见乳头样肿物1枚，大小约1.5cm×1.0cm，表面呈黄色，质韧，无触痛，该处皮肤部分与龟头粘连。双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。行包皮肿物活检示：高分化鳞状细胞癌，局部累及尿道海绵体。综合评估后未见远处转移征象。TNM分期T2NXM0，行阴茎部分切除术+内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。病例4：男性，71岁，因包皮环切术后发现阴茎肿物6天入院，外院阴茎肿物活检示：阴茎头部中分化鳞状细胞癌，阴茎冠状沟乳头状瘤。查体：阴茎纱布包扎，无渗出，尿道外口12点钟方向冠状沟处可见乳头样肿物1枚，大小约1cm×1cm，表面呈白色，质韧，触痛，无触之出血，渗出。右侧腹股沟可触及肿大淋巴结1枚，大小约1.5cm×1.0cm，左侧腹股沟可触及肿大淋巴结1枚，大小约0.5cm×0.5cm，质硬，活动度差，轻微压痛。病理疑难会诊意见：鳞状细胞癌（高-中分化）。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。盆腔CT示：未见明显转移征象。TNM分期：T2NxM0,行阴茎部分切除术+内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，因术中冰冻切片示右侧腹股沟淋巴结癌转移2/7，加行右侧盆腔淋巴结清扫术。基本情况4例阴茎癌患者，年龄分别50岁、63岁、72岁、71岁，经阴茎肿物病理确诊均为鳞状细胞癌，临床分期均为T2期，行预防性内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术+阴茎部分切除术。手术首先行阴茎部分切除术，改变体位为下肢屈曲、外展30度，标记淋巴结清扫范围后，取适当切口，手指游离配合球囊扩充创建手术空间后，使用超声刀清扫腹股沟浅淋巴结，切断大隐静脉分支，保留大隐静脉。最后取出标本，负压引流，加压包扎，缝合切口。流程手术体位Trocar位置及手术间隙创建内窥镜平面皮瓣分离营造手术视野内镜下腹股沟浅组、深组淋巴结清扫内窥镜下盆腔淋巴结清扫患者情况及手术数据4例患者均顺利完成内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，1例患者右侧加行内镜下盆腔淋巴结清扫术。每侧淋巴结清扫时间平均为106min(80~140min)，术中出血平均为50ml，单侧切除淋巴结数量平均为8.6个（6~14个），2例淋巴结癌转移阳性，1例为右腹股沟淋巴结癌转移（3/6），左侧腹股沟淋巴结癌转移（2/6），另一例为右腹股沟淋巴结癌转移（2/7）。引流量20ml/d时拔管，平均拔管时间为20.5天，平均住院时间为40天。除1例患者右侧腹股沟去发生小块皮肤坏死，淋巴瘘形成，1例患者因分离右侧卵圆窝损伤大隐静脉取腹股沟4CM切口，切口延迟愈合外，无其他严重并发症。1例患者出现下肢轻微水肿，1月后自愈。2例患者出现轻微淋巴漏，延迟拔管后痊愈。无1例患者发生血清肿，股血管损伤，深静脉血栓形成，下肢运动障碍等严重并发症。内窥镜手术并发症手术技巧探讨Trocar位置选择体位引流管放置我们优点选择在下腹壁建立穿刺口，双侧清扫时可减少穿刺口数量，减少手术创伤，扩大了手术操作空间，降低了操作难度，而且对下肢运动及功能不会产生明显影响，并且在需要进行盆腔淋巴结清扫时，不用建立新的穿刺口。引流管放置选择腹壁穿刺口，对下肢活动影响小，管理方便。白色箭头:腹外斜肌筋膜;深绿色箭头:大隐静脉;黑色箭头:股动脉;蓝色箭头:股静脉其他技巧记号笔标记清扫范围操作间隙创建：球囊扩张，气腹压力超声刀使用皮瓣分离要点：皮瓣分离的深度，腹股沟褶皱区皮瓣处理引流管放置及加压包扎：拔除时间，负压引流，正常引流淋巴相关并发症预防：淋巴水肿，淋巴瘘、漏谢谢！！！