OSAHS相关解剖及手术

OSAHS相关解剖及手术治疗马鞍山市人民医院耳鼻喉科姚选武OSAHS需要综合治疗首先我在此强调，OSAHS的治疗是需要综合治疗，包括：1、病因治疗：纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病。2、一般性治疗：包括（1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；（2）戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物；（3）侧卧位睡眠；（4）适当抬高床头；（5）白天避免过度劳累。3、无创气道正压通气治疗-CPAP4、口腔矫正器5、外科手术治疗OSAHS需要综合治疗手术治疗还有一些特殊的人群，特别是年轻人，不愿意接受呼吸机治疗，即使手术治疗不能解决所有的临床症状，但是，手术治疗可以减轻鼾声，减轻或者消除缺氧也是非常有意义的。OSAHS需要综合治疗理论上，OSAHS既然定义为阻塞性，那他就有阻塞部位，打开这些阻塞部位，鼾症问题就迎刃而解。事实上，结构-功能-症状贯穿我们几乎所有的临床工作中，结构调整了，功能恢复正常了，症状就消失了。我们现在仅仅就手术治疗做一些探讨OSAHS相关解剖-病因1.鼻腔疾病2.咽部疾病及异常3.肥胖4.颅面发育异常5.遗传因素6.内分泌因素7.酗酒8.我们仅仅对于上气道的阻塞进行相关分析鼻腔因素鼻孔及鼻瓣区产生的阻力占整个呼吸道阻力的40%-50%，正常的鼻阻力的产生有助于呼吸时产生足够的胸腔负压使肺泡扩张以增加气体交换的面积并产生足够的气体交换时间，并提高呼吸驱动性。OSAHS患者各种原因导致鼻阻力过大，引起呼吸功耗增加，吸气时气管内负压增加，进而上气道塌陷加剧。鼻腔因素鼻腔疾病在OSAHS中的作用往往被忽略鼻瓣区狭窄，鼻中隔弯曲、肥厚性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻腔肿瘤、鼻腔闭锁，鼻窦炎，泡性中鼻甲等鼻腔因素鼻阻塞会使患者由鼻呼吸转变成经过口腔呼吸，张口呼吸增加了舌后缀的风险，减少了鼻气流对鼻腔气流感受器的（冷热压力）的刺激，减少了呼吸中枢对呼吸肌的调节作用，最终导致OSAHS的发生。鼻腔因素章**、男性、43岁、住院号14039691，鼻堵、严重打鼾，口咽腔未见狭窄，CT检查如下：咽部的疾病与异常鼻咽：儿童腺样体肥大，成人咽鼓管扁桃体增生及成人鼻咽淋巴组织增生口咽：舌体肥大、软腭肥大、咽侧索肥厚、扁桃体肥大悬雍垂过长或者肥厚、软腭松弛。咽部的疾病与异常喉咽：舌根淋巴组织增生，会厌囊肿及其他良恶性肿瘤，甲状舌管囊肿口内型、会厌皱襞过度的黏膜皱褶也可以引起气道阻塞。咽喉部疾病及异常Katsantonis报道在咽部气道阻塞中，70%患者存在口咽部阻塞，20%存在舌根部位的阻塞，10%患者存在喉咽部阻塞，在成人鼻咽部的阻塞少见。颅面部的发育异常小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常、颅面畸形是发生OSAHS独立的危险因素，常常并发重度OSAHS.小下颌畸形常伴舌后缀，称为pierrerobin综合症。小下颌畸形主要表现为下颌后缩，呈鸟嘴样，牙齿排列紊乱，为2类错颌，许多患者伴有颞下颌关节紊乱综合症。OSAHS手术治疗鼻腔的手术治疗鼻中隔弯曲可以内镜下鼻中隔黏膜下矫正手术，同期可以行下鼻甲骨折外移手术，下鼻甲黏膜下切除手术，下鼻甲骨黏膜下部分切除手术，下鼻甲肥大部分切除手术，泡性中鼻甲切除手术，反张中鼻甲矫正手术，以上关于鼻甲的切除性手术需慎重为之。鼻腔手术微创手术微波下鼻甲减容手术、低温等离子下鼻甲消融手术（首选）。鼻腔手术鼻腔扩容术：韩德民教授主张的主要针对鼻中隔和鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞，充分考虑结构、功能与临床症状三者之间关系．纠正鼻腔病理性改变．调整双侧鼻腔气流的对称性分布。应在尽可能保护鼻黏膜功能情况下，适当的扩大鼻腔容积，以避免术后发生空鼻综合征。14039691鼻咽部手术儿童腺样体切除（切削器、等离子），鼻咽手术成人鼻咽淋巴组织增生，咽鼓管扁桃体切除手术。口咽部手术悬雍垂腭咽成形术（UPPP)-历史及演变1964年lkomatsu设计的UPPP目的在于治疗单纯打鼾1981年被FUJITA等人改良后用于治疗OSAHS,从而开开辟了外科治疗OSAHS的新途径。FUJITA所使用的方法特点是切除肥厚的软腭悬雍垂及多余的咽侧索组织，文献报道疗效在33%-77%不等，不足之处在于出现开放性鼻音，鼻腔反流，腭咽关闭不全，咽腔疤痕形成。-应用受限咽部手术-UPPP许多学者为此进行反复改良Moran术式Kakami术式Frabanks韩德民-H-UPPP咽部手术-UPPPH-UPPP的解剖基础-腭帆间隙腭帆间隙-软腭游离缘口腔面粘膜向咽面粘膜折返处、悬雍垂肌或软腭中心健与腭帆提肌及肌腭帆张肌之间粘膜下组织疏松，在OSAHS患者此处沉淀大量脂肪组织可以称之为腭帆间隙。体表投影-在软腭口腔面的投影位于软硬腭交界处下方1-1.5cm悬雍垂根部两侧向外约0.8cm宽，下至软腭游离缘。咽部手术-HUPPP手术基本术式麻醉和扁桃体切除，经鼻插管，切除扁桃体以扩大咽腔软腭黏膜切口，倒U形解剖腭帆间隙，根据轻重决定切除的高度。剔除脂肪组织成形，保留悬雍垂黏膜及肌肉，缝合时消除死腔无警时分H-UPPP术后处理，疗效预测术后抗生素及激素的运用术后高血压的处理关于带管进入ICU：1.最低PO2低于＜70%，2.AHI＜40次/小时,3.体重指数≥30.1kg/m2,4.经过纤维喉镜或者X线检查证实合并舌根平面阻塞，5.既往有高血压病2期，心绞痛凝血机制异常，6.术前检查心电图显示室性心律异常或者ST段或T波的改变。H-UPPP术后处理，疗效预测带管期间使用咪唑安定作为镇静剂安全有效，术后24小时平稳则转让普通病房，对于上气道水肿严重，术中出血明显病例可以延长ICU观察时间，术后CPAP的治疗术后控制体重戒烟酒H-UPPP手术疗效以AHI下降50%为标准，国内报道疗效不一，60%-70%。影响手术疗效的相关性：1，病例的选择，患者阻塞的部位的判断，2.患者年龄和病程的长短。3.手术方式。4.术后生活习惯的改变-体重增加和肥胖。H-UPPP并发症及其预防1.术后窒息-严重并发症。国内临床手术的死亡病例一般都出现在拔管过程中或拔管后。预防方法：术前后CPAP治疗，术中止血彻底、患者尽量清醒彻底以后拔管，拔管前做好再次插管的准备或随时气管切开的准备。术后出血，我们有理由也有方法术中彻底止血H-UPPP并发症及其预防3。心血管并发症合并严重并发症如高血压心律失常、充血性心力衰竭等术后极易导致心脑血管意外，需高度重视。4.腭咽关闭不全，鼻腔反流开放性鼻音。鼻咽腔狭窄闭锁。手术治疗-硬腭截短软腭前移手术适应于骨性鼻咽腔狭窄特别是上颌后申形成骨性鼻咽腔前后径明显狭窄的患者手术治疗-硬腭截短软腭前移手术治疗-硬腭截短软腭前移手术治疗-颏前徙术前评估显示舌根及下咽部存在气道阻塞因素临床检查舌根位置偏低手术治疗-舌骨下肌群切断术手术治疗-舌骨悬吊术手术治疗-舌体舌根减容术微创软腭消融手术手术治疗-舌体舌根减容术OSAHS相关解剖及手术治疗总之，在OSAHS综合治疗中，外科手术治疗不仅仅涉及到耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、儿科。麻醉科等诸多学科，同时关联到呼吸内科、神经内科、心血管内科、神经内科、老年医学等诸多学科医生的共同参与，方可以形成综合治疗团队，在多学科间协作的基础上提高外科治疗水平。OSAHS相关解剖及手术治疗关注健康，关注睡眠，关注鼾症。高效率睡觉谢谢马鞍山市人民医院耳鼻喉科[e-mail]