2018ESC ESH 高血压指南解读--全文解读

2018ESC/ESH高血压指南解读MCC批号DIO18081567有效期2019-08-31，过期资料，视同作废Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–982018年8月25日ESC年会上正式发布了2018ESC/ESH高血压指南2009ESH/ESC高血压指南重新评估2013ESH/ESC高血压指南2018ESC/ESH高血压指南继2013年指南发布5年后，再次更新欧洲高血压指南2007ESH/ESC高血压指南Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–9820132018诊断建议采用诊室血压进行高血压的筛查和诊断诊断建议基于以下诊断高血压：•重复测量诊室血压；或•若可行，则采用ABPM和/或HBPM测定诊室外血压启动治疗正常血压高值（130-139/85-89mmHg）：除非有必要证据，否则不建议再正常血压高值时启动降压药物治疗启动治疗正常血压高值（130-139/85-89mmHg）：心血管风险极高危（已存在心血管疾病，尤其是冠心病）者，应当考虑药物治疗启动治疗低危的1级高血压治疗生活方式调整一段时间后，多次测量血压仍高或动态血压高的低-中危的1级高血压患者应考虑启动降压药物治疗启动治疗低危的1级高血压治疗低-中危和无HMOD证据的1级高血压患者，若改善生活方式一段时间后血压仍高，应考虑启动降压药物治疗启动治疗老年患者能耐受的话，收缩压在140-159mmHg的老年患者（≤80岁）时应考虑进行药物治疗启动治疗老年患者能耐受的话，收缩压在1级高血压区间内（140-159mmHg）的老年患者（65＜年龄≤80岁）时应启动药物治疗并进行生活方式干预新改变Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–9820132018降压目标建议SBP140mmHg降压目标•所有患者初步降压目标为140/90mmHg，能耐受的话，绝大多数患者应降至130/80mmHg或更低•65岁的大部分患者SBP推荐降到120-129mmHg的区间内降压目标65-80岁的老年患者建议SBP降至140-150mmHg降压目标65-80岁的老年患者≥65岁的老年患者，建议SBP降至130-139mmHg降压目标80岁以上的老年患者初始收缩压≥160mmHg以上，精神及身体情况良好的患者，建议SBP降至140-150mmHg降压目标80岁以上的老年患者能耐受的话，≥80岁的老年患者，建议SBP降至130-139mmHg舒张压降压目标DBP90mmHg，糖尿病患者推荐降至DBP85mmH舒张压降压目标所有患者的DBP应降至80mmHg，无论在何风险水平及有何合并症新改变Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–9820132018启动药物治疗基线血压升高显著，心血管风险高危的患者应考虑采用初始联合治疗启动药物治疗建议采用初始联合治疗，优选SPC。虚弱的老年患者及低风险的1级高血压患者除外（尤其是SBP150mmHg的患者）难治性高血压若无禁忌症，应考虑采用盐皮质受体阻滞剂、阿米洛利和α-1受体阻滞剂多沙噻嗪难治性高血压建议治疗难治性高血压时，在现有治疗方案中加入低剂量螺内酯，若不能耐受螺内酯的话则进一步给与利尿剂治疗，如伊普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类或袢利尿剂，或加入比索洛尔或多沙唑嗪基于设备的降压治疗若药物治疗无效，可考虑有创操作治疗如肾去神经术和压力感受器刺激基于设备的降压治疗除临床试验或RCT研究外，不推荐基于设备的降压治疗作为常规降压治疗，除非有进一步证据证实其安全性及有效性新改变Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98继发性高血压的筛查高血压急症的管理更新了急性脑卒中血压管理、女性和妊娠女性血压管理不同种族的高血压海拔高度对血压的影响不同合并症（如COPD、AF、ED、肿瘤）的高血压处理等2018ESC/ESH指南新增章节肿瘤治疗和高血压围手术期的血压管理服用口服抗凝剂患者的高血压更新了心血管风险评估和管理建议降糖药和血压Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–982018ESC/ESH指南提出的新概念推荐广泛使用诊室外血压测量，包括ABPM和/或HBPM，尤其是HBPM，作为高血压确诊的依据老年或老老年患者并非给予很保守的治疗目标和策略大部分患者推荐以RASI为基础的初始联合，并推荐SPC治疗以改善血压达标接受降压治疗的患者给出了血压治疗目标区间强调评估患者药物治疗的依从性问题突出护士、药剂师在长期血压管理中的重要作用Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98等同于24小时动态血压平均值≥130/80mmHg或家庭自测血压平均值≥135/85mmHg分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压日间（或醒时）血压平均值≥135和（或）≥85夜间（或睡时）血压平均值≥120和（或）≥7024小时血压平均值≥130和（或）≥80家庭自测血压平均值≥135和（或）≥85对高血压的定义和分级Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98HBPM和ABPM的临床优势常见白大衣高血压的情况，如•诊室血压测量为1级高血压•诊室血压升高，而无高血压引起的靶器官损伤常见隐匿性高血压的情况，如•诊室血压正常高值•靶器官损伤或总体心血管高危患者诊室血压正常未经治疗和已治疗的患者体位性和餐后低血压难治性高血压的评估血压控制的评估，尤其是已治疗的高危患者评估治疗期间的低血压症状动态血压相对于家庭自测血压有更多的优势•评估夜间血压和杓型状态(e.g.疑似夜间高血压，例如睡眠呼吸暂停，CKD，糖尿病，内分泌性高血压，或植物神经功能障碍）Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98ABPM和HBPM比较的优缺点ABPMHBPM优势可以识别白大衣和隐匿性高血压更有力的预后证据夜间血压读数真实世界的测量值额外的预后血压单次测量的丰富信息，包括短期血压变异性优势可以识别白大衣和隐匿性高血压便宜且可广泛使用家庭自测，比诊室测量更放松患者参与血压测量便于重复测量且长期使用可评估血压变异性劣势昂贵和有时使用受限可能会不适劣势只能评估静态血压可能存在测量误差无夜间读数Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98理想血压120/80正常血压120~129/80~84正常高值130~139/85~89高血压≥140/90至少每5年重复测量血压至少每3年重复测量血压至少每年重复测量血压反复随访，测量诊室血压诊室外血压测量（动态或家庭血压监测）动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压、隐匿性高血压、降压疗效定量、鉴别可能副反应等鉴别隐匿性高血压诊室外血压两种诊断方式任选其一诊断和筛查建议Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98心血管风险评估2018ESH/ESC高血压指南采用了基于SCORE评分系统的10年心血管风险评估对于已经存在心肾疾病、糖尿病、有显著升高的单一风险因子（如胆固醇）或高血压引起的左室肥大的高危及极高危的高血压患者，推荐用SCORE系统进行心血管风险评估对于高血压患者，推荐使用他汀类药物及抗血小板治疗进行二级预防，但不推荐用于一级预防Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98根据不同的诊室血压水平启动降压治疗极高危患者（合并CVD）考虑药物治疗高危极高危患者（CVD、CKD或靶器官损伤）立即启动药物治疗低中危患者如3~6个月生活方式未达标后可使用药物治疗所有患者立即启动药物治疗所有患者立即启动药物治疗生活方式干预3个月内达标3个月内达标生活方式干预生活方式干预生活方式干预正常高值130~139/85~891级高血压140~159/90~992级高血压160~179/100~1093级高血压≥180/110Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98“早”启动：更早启动药物治疗，更积极的目标值“早”联合：起始联合治疗ABCSPC：作为联合治疗优选药物治疗的更新重点Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98启动降压治疗(基于诊室血压)年龄启动治疗的诊室SBP高血压合并糖尿病合并CKD合并CAD合并卒中/TIA诊室DBP启动治疗18-65岁≥140≥140≥140≥140a≥140a≥9065-79岁≥140≥140≥140≥140a≥140a≥90≥80岁≥160≥160≥160≥160≥160≥90诊室DBP启动治疗≥90≥90≥90≥90≥90a.心血管风险极高危的正常高值（130-140mmHg）患者也应考虑进行将要药物治疗Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98所有高血压患者（无论心血管风险水平）初步控制目标140/90初步控制目标：新版指南延续了2013版标准Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98可以耐受的话进一步控制到130/80或更低Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98基于诊室血压的推荐降压目标区间年龄诊室血压SBP降压目标区间（mmHg）DBP降压目标区间（mmHg）高血压合并糖尿病合并CKD合并CAD合并卒中/TIA18-65岁能耐受的话≤130不低于120能耐受的话≤130不低于120能耐受的话130~140能耐受的话≤130不低于120能耐受的话≤130不低于12080~7065-79岁能耐受的话130~140能耐受的话130~140能耐受的话130~140能耐受的话130~140能耐受的话130~14080~70≥80岁能耐受的话130~140能耐受的话130~140能耐受的话130~140能耐受的话130~140能耐受的话130~14080~70DBP降压目标区间（mmHg）80~7080~7080~7080~7080~70Williams,Manciaetal.,EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98药物治疗方案推荐推荐ACEI、ARB、β阻滞剂、CCB和利尿剂（IA）大部分患者推荐以RAS阻滞剂+CCB/利尿剂的初始联合治疗，其他五类降压药之间的联合也可以使用（IA）推荐初始双药联合治疗降压，优选以RAS阻滞剂为基石的SPC；低风险的1级高血压患者或老老年患者（≥80岁）或虚弱的患者可采用单药治疗（IB）推荐β阻滞剂联合其他降压药在有临床需求时使用，如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇/备孕女性（IA）特殊临床情况如合并心绞痛、心梗后、心衰或需心率控制的患者，推荐使用以上药物和BB进行联合治疗（IA)双药联合无法血压达标的患者采用三药联合治疗，常用RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂，优选SPC（IA）三药联合无法血压达标的患者，应当加用螺内酯；如果不能耐受螺内酯，应当加用其他利尿剂如阿米洛利/更高剂量的其他利尿剂,β阻滞剂或α阻滞剂（IB）不推荐两种RAS阻滞剂联用（IIIA）Williams,Manciaeta