消化道肿瘤内镜下早诊早治

消化道早癌和癌前病变内镜诊治进展南京医科大学第一附属医院消化科施瑞华染色内镜放大内镜超声内镜窄带光谱成像自发荧光成像共聚焦显微内镜APCPDTEMRESD射频消融消化道肿瘤内镜诊治进展内镜诊断内镜治疗染色内镜色素内镜染色剂临床应用临床应用40多年，阳性率80%卢戈液、亚甲蓝、甲苯胺蓝、靛胭脂、刚果红早期食管癌、Barrett食管、早期胃癌、大肠肿瘤内镜诊断（一）食管不典型增生1.5%卢戈氏液染色胃窦不典型增生——0.5％亚甲蓝染色直肠侧向发育型肿瘤0.4%靛胭脂染色放大内镜在物镜与导光束或物镜与CCD间装有不同倍数的放大镜头一般放大倍数为100倍，最高可达170倍1967年日本开始生产具有放大功能的纤维内镜，如1977年的ML系列，1980年的HM系列内镜诊断（二）Ⅰ型：腺管开口呈圆形（正常）Ⅱ型：星形或乳头状ⅢL型：大于正常的管形或圆形ⅢS型：小于正常的管形或圆形Ⅳ型：沟回状或分枝状Ⅴ型：不规则形或无结构放大内镜下腺管开口形状ⅠⅡⅢLⅢSⅣⅤ大肠腺瘤EUS超声内镜1980年，Dunagnoey及Strohm首先将EUS用于诊断消化道疾病EUS与ESD密切相关专用EUS、微超声探头、彩色多普勒EUS、穿刺EUS、电子超声和IDUS内镜诊断（三）食管癌贲门下间质瘤贲门恶性肿瘤胃间质瘤贲门下前壁可见一大小约4.0*4.0cm的球形隆起，表面散在糜烂该隆起部位见一低回声团块，内部回声尚均匀，边界尚清，起源于固有肌层。胰腺占位胰腺颈部超声胰腺体部超声胰体尾部超声胰腺癌＋超声引导下细针穿刺窄带光谱成像(NBI)利用滤光器过滤掉红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道疾病主要用于观察消化道粘膜表面的微细腺管开口形态及微血管形态与色素内镜相比，称之为“电子染色”内镜诊断（四）胃溃疡胃癌结肠腺瘤自发荧光成像Autofluorescenceimaging,AFI特定的光波照射人体组织表面，组织中的原子或分子吸收光后会被激发到激发态，停止激发后，返回基态时会发出光，即为自体荧光正常组织和肿瘤组织在同样条件的激发光照射时所产生的自体荧光的光谱形状和强度-波长曲线不同，因此可加以区分内镜诊断（五）内窥镜下激光激发自体荧光正常食管Barrett’s食管自发荧光Barrett’s食管伴轻度不典型增生内镜（-）亚甲蓝染色（+）Barrett’s食管Barrett’s食管伴重度不典型增生内镜（-）自体荧光（+）自发荧光共聚焦激光显微内镜Confocallaserendomicroscopy，是共聚焦激光显微镜和传统电子内镜的有机结合体，兼具二者之长观察上皮表层结构进行断层扫描，观察粘膜深层结构可放大1000倍内镜检查时不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断内镜诊断（六）共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜共焦显微内镜下的胃腺管开口形态TheconfocalimageoftypeA正常胃黏膜图片TheconfocalimageoftypeE蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张红箭头：粘膜层表面血管可见慢性萎缩性胃炎蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛白箭头：黑色杯状细胞红箭头：上皮细胞TheconfocalimageoftypeF可见显著的肠化生(H&E,X200)氩离子束凝固术（APC）一种新型的非接触式电凝技术概念原理利用特殊装置将氩气离子化，将能量传递至组织发挥凝固作用设备APC300装置内镜治疗（一）Barrett’s食管APC治疗食管高级别上皮内瘤变患者陶xx，男，53岁，多次予APC治疗2008－07－192008－08－202008－09－252008－12－02食管高级别上皮内瘤变2009－08－042009－03－20食管高级别上皮内瘤变概念原理光动力治疗（PDT）光敏疗法、光化学疗法。目前治疗恶性肿瘤的一种高新技术，通过内镜把光纤送达各种腔道治疗肿瘤利用光动力效应特异性地杀伤肿瘤细胞，其机理是肿瘤细胞对光敏剂血卟啉有较强的亲和力。内镜治疗（二）PDT原理及设备早期食管癌PDT治疗内镜下切除术EMREndoscopicmucosalresectionESDEndoscopicsubmucosaldissection内镜治疗（三）适应证EMR无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤食管癌：m1或m2病变，病变累及＜50％食管壁胃癌：隆起型病变直径＜20mm；平坦或凹陷型病变直径＜10mm，无溃疡或疤痕；局限于粘膜内直径＜30mm的肠型腺癌；无淋巴结转移大肠癌：粘膜下注射抬举征阳性；m1或m2病变ESD难以切除较大面积的浅表病变，分次切除病变容易残留，且切除标本受电凝破坏大，组织学评价困难能够一次性完全切除直径＞2cm，甚至达到近10cm的病变起源于消化道粘膜肌层、粘膜下层的平滑肌瘤和间质瘤EMR技术方法双钳道法也称为Stripbiopsy吸引法可分为EMR-C及EMR-L带槽透明帽软式优于硬式。EMR技术A平直硬式(MH-462–466/483/MAJ-663;Olympus,Tokyo,Japan);B大口斜边(hardtype;MAJ-295–297;Olympus,Tokyo,Japan);C大口斜边(softtype;D-206–01–06;Olympus,Tokyo,Japan)用于EMR的透明帽或APC电凝、钛铗EMR基本操作周边离病灶5mm1范围标志生理盐水或甘油果糖肾上腺素，亚甲蓝或靛胭脂2局部注射3切除追加切除切除底部观察标本回收、病理456食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCD食管间质瘤EMR术胃角高级别上皮内瘤变分次EMR术胃窦息肉EMR术ABCD结直肠多发息肉EMR术直肠侧向发育肿瘤EMR术是否将标志全切干净电凝、钛铗ESD技术周边离病灶5mm1范围标志甘油果糖+亚甲蓝+肾上腺素2局部注射3粘膜切开粘膜下层剥离剥离后处理切除标本处理456切开刀种类曲棍刀针形切开刀海博刀弯曲形刀IT刀TT刀(DH15GR;Fujinon-Toshiba,Saitama,Japan)ESD专用透明帽食管平滑肌瘤食管间质瘤早期胃癌胃异位胰腺胃窦高级别上皮内瘤变ABCDEF胃体平滑肌瘤胃底间质瘤A粘膜下层的动脉出血B热活检钳止血CIT刀引起的穿孔D钛铗封闭完全ESD术中并发症处理ABCD历史1997年Solbiati等在超声引导下利用射频消融技术治疗人肝癌获得成功。以热传导的方式使肿瘤组织凝固坏死。在内镜直视下引入射频消融技术治疗胃肠道肿瘤。射频消融（radiofrequencyablation）内镜治疗（四）机制环状射频消融(RFA)----HALO360系統HALO360能量发生器功率:300W能量密度:10J/cm2或12J/cm2HALO360测量球囊HALO360消融导管局灶射频消融(RFA)----HALO90系統HALO90能量发生器功率密度:40W/cm2能量密度:12J/cm2HALO90消融导管射频消融(RFA)术步骤球囊充气，进行消融测量食管直径清洁，再消融食管高级别上皮内瘤变治疗前治疗后早期食管癌Barrett’s食管C一年后D30个月后