创伤性湿肺

百色市人民医院心胸外科蒙永生创伤性湿肺病因及发病机制•创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。严重胸外伤时，胸腔突然缩小，胸腔内压力突然增高，末梢小支气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血，而外力消除后胸廓回到原来位置，胸腔内产生瞬间负压，使原损伤区进一步加重。胸部受严重创伤后，末梢小支气管和肺泡、肺间质大量渗出液潴留，发生支气管堵塞，而进一步增加呼吸道阻力，引起通气功能障碍，造成缺氧，使肺组织毛细血管通透性增加，更多液体进入肺部，肺泡气体交换发生障碍，形成换气功能障碍。另外胸壁剧痛，胸廓稳定性破坏，胸部肌肉痉挛，反常呼吸等因素均加重机体缺氧，此时肺静脉氧分压下降，二氧化碳分压增高，出现呼吸困难，发绀、咯血或粉红色泡沫痰、烦躁不安、心动过速，甚至血压下降等表现。症状体征•由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。•严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。辅助检查•1.胸部X线检查•胸部x线检查可见小块肺实变或炎性浸润阴影及大片肺不张，也可伴有胸腔积液、气胸或液气胸。•2.胸部CT检查：CT平扫能够更清楚的显示病变范围及轻微的病灶。治疗方法•1.轻型创伤性湿肺单纯创伤性湿肺病情较轻者行抗炎及对症治疗，数天内可吸收。2.重型创伤性湿肺•对于严重创伤性湿肺患者，应积极采取各种有效的治疗措施：•1.吸氧。可提高血氧浓度，减轻肺水肿及支气管痉挛，改善通气及气体交换，改善低氧血症。•2.保持呼吸道畅通。鼓励患者咳嗽排痰，不能有效排痰者，可鼻导管或纤维支气管镜吸痰，效果不佳时气管插管或气管切开，更有利于清除气管、支气管内分泌物。•3.充分有效镇痛。镇痛有利于呼吸及咳嗽排痰。疼痛使患者抑制呼吸及咳嗽，致通气不足，死腔增加，分泌物蓄积，进一步加重肺水肿，继之发展为高碳酸血症、低氧血症，导致患者出现呼吸困难，特别是伴有慢性阻塞性肺疾病时，可迅速发展成ARDS，可口服止痛药或利多卡因及强的松龙行肋间神经阻滞麻醉止痛。•4.肋骨骨折者行胸壁固定，多根多处肋骨骨折可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环障碍，其死亡率可达43％-50％。因此，对浮动胸壁有效固定，尽快纠正反常呼吸，解除胸内受压，保持气道通畅，积极维护呼吸功能，尽快使肺复张，实为重要救治措施，伴有血气胸患者行胸腔闭式引流术或剖胸探查止血、修补支气管裂口。•5.控制输液速度和晶体液的输入，适当增加胶体液输入，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收。胸部挤压伤或钝器伤后可出现机体应激反应、微循环障碍、支气管痉挛、肺泡通透性增加，同时肺泡壁受损，血液血浆进入肺泡，引起缺氧及肺毛细血管通透性改变，肺内液体增加。另外严重肺挫伤者对晶体液十分敏感，容易引起肺水肿，甚至发生成人型呼吸窘迫综合征，危及生命，所以对创伤性湿肺病人补给液体量要进行控制，宜少忌多，一般输液量每天不超过1000～1500ｍl。输液应以胶体液为主，如血浆、清蛋白、新鲜全血，限制钠盐，提高胶体渗透压，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收。•6.呼吸功能不全者，尤其对严重的创伤性湿肺伴有低氧及高CO2血症者，应即进行人工呼吸机辅助呼吸，常用呼气末正压通气方式（ＰＥＥＰ）5-10cmH2O，能有效改善肺泡及肺间质水肿，促进不张的肺复张，提高肺顺应性，保证充分的供氧及换气，同时能克服胸壁软化，对浮动的胸壁有固定作用，增加潮气量，可有效防止胸腔缩小及胸廓畸形，但呼气末正压通气方式有可能会加重或产生气胸，影响心脏回流及排出量，故应从低值开始，边观察边调整。•7.合理使用激素和利尿药。创伤性湿肺严重者应短时间大剂量用肾上腺皮质激素，一般用地塞米松20-40mg或甲基强的松龙400-600g/d，连用4d，以提高机体的应激性，肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质，改善肺功能。适当使用利尿药，可以减轻肺水肿，防治体液潴留，改善肺功能。•8.积极治疗合并伤。•9.用抗生素预防或控制感染，创伤性湿肺对感染有易感性，故均应早期予广谱抗生素。•10.早预防性用抑制胃酸的药物，以减少应激性溃疡的发生。•总之，创伤性湿肺是一种常见的、严重的胸部创伤，主要及早诊断，积极改善呼吸，减轻肺水肿，抗制感染，合理应用激素及利尿剂，及时治疗合并伤，必要时使用呼吸机辅助呼吸等综合治疗措施，治疗效果好，治愈率较高。谢谢