普外科入科教育

WelcomePracticeInDepartmentofgeneralsurgery！工作纪律按时上下班，参加早交班，按排班表参与值班，夜班如无特殊情况要求留院跟班，值班期间电话保持通畅，不能无故拒接带教老师电话；工作内容熟悉掌握普通外科常见多发病的诊疗常规，管理病人，书写医疗文书，整理病历，化验及检查单，参与手术及一般外科常规操作；Hernia腹腔脏器通过腹壁薄弱或缺损处向身体表面突出形成的包块称腹外疝先天性原因是某些器官在胚胎发育过程中形成了腹壁的缺损后天性如老年腹壁肌肉萎缩或腹壁手术切口愈合不良等因素造成。腹外疝疝环、疝囊、疝内容物与疝外覆盖几个部分。腹外疝类型可复性疝，难复性疝;绞窄性疝。腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切口疝、脐疝手术的方式：1、疝囊高位结扎2、无张力疝修补术3、腹腔镜疝修补术嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应紧急手术治疗。术前应做好输液、预防感染、胃肠减压等。术后1、术后平卧3日，以减小腹内压力和腹部切口张力，术后不宜过早下床，无张力修补的患者可适当早期下床活动2、消除腹内压增高因素：如有咳嗽、便秘、排尿困难等均应给予相应的治疗；3、预防术后出血：密切观察伤口有无渗血。腹股沟斜疝术后切口放置沙袋压迫6h，以防止伤口出血，因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、渗液易积于阴囊。抬高阴囊以防发生阴囊血肿，并密切注意观察阴囊的肿胀情况。胃十二指肠疾病好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁1.手术治疗：主要方法a.毕氏（BillrothⅠ式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症缺点是切除胃的范围不够，增加术后溃疡复发机会b.毕氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低缺点：改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性增大胃大部分切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术关闭十二指肠残端，在距离十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以下45-60cm处将空肠和空肠近侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液进入残胃出血：术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血十二指肠残端破裂：多发生毕Ⅱ式术后3～6d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后3～７d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征胃排空障碍常发生在术后7～10d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。术后梗阻输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻倾倒综合征早期:多发生在进食后10～30min内，以循环和胃肠道症状为主的表现。病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；晚期（又称低血糖综合征）:多发生在餐后2～4h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解。阑尾炎急性阑尾的四种病理类型急性单纯性阑尾炎：为病变早期。炎症多限于黏膜和黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。急性化脓性阑尾炎：由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物；腔内积脓，黏膜面溃疡可深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿形成。穿孔性阑尾炎：阑尾炎症进益步加剧，管腔严重阻塞，压力升高，管壁血运障碍，阑尾管壁坏死，呈暗紫色或黑色，严重者可发生穿孔。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。手术治疗：阑尾切除术脓肿切开引流术术后病人早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻阑尾脓肿的病人出院3个月后行阑尾切除术直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早期切开引流。肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手术切除。肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。肛管疾病的术后1、饮食：注意清谈，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬，多饮水，防止便秘2、镇痛：疼痛明显者，可给予服用镇痛药物。3、尿潴留：多由于术后早期神经反射引起。鼓励病人术后尽早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部、听流水声等诱导排尿的措施，必要时行导尿处理。4、热水坐浴及适当外用药物处理：1：5000高锰酸钾溶液3000坐浴，马应龙痔疮膏等外用减少局部炎症反应。大肠癌临床表现结肠癌特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引起肠腔梗阻。表现：1、排便习惯和粪便性状改变2、腹痛3、腹部肿块4、肠梗阻5、全身症状（恶病质）结肠癌手术直肠癌特点：多为肿块型或浸润型，易梗阻，里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。表现：（1）直肠刺激症状（2）粘液血便（3）粪便变细和排便困难（4）转移症状直肠癌根治术直肠癌根治术（Miles）Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。术前肠道准备。术前2～3天进流质。2、清洁肠道术前2～3日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用必要时术前3d口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等。术后观察项目1.病情观察：注意生命体征，及时发现术后出血等情况。2.引流管：需注意引流管颜色，形状及量。2.饮食：胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。5.切口情况：观察伤口及敷料情况，及时发现切口感染、肠瘘等，并及时处理。胆道疾病护理一、胆石症的定义（cholelithiasisdefinition)指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。自然人群中发病率达１０％左右，胆囊结石的发病率高于胆管结石，女性高于男性。二、胆石症的分类(classification)按部位分胆囊结石及急性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆石症的病因胆汁内的主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇。胆汁大部分由肝细胞分泌，毛细胆管只分泌胆汁总数的1/4胆汁分泌途径：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠顶端乳头十二指肠空腹时胆汁经胆囊管进入胆囊储存，进食后，胆囊收缩，奥地式括约肌舒张，胆汁经胆囊管，胆总管，十二指肠乳头排入十二指肠胆石症的临床表现胆囊结石1.腹痛：进油腻饮食→胆囊收缩→胆汁排不出→胆囊内压升高→胆囊强力收缩→腹痛（阵发性，向右肩胛部或肩部放射）2.墨菲征（Murphy)阳性：检查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气3.消化道症状：常伴恶心呕吐，食欲不振，腹胀等非特异性消化道症状4.中毒症状胆石症的临床表现夏柯(charout)三联症：1.腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛2.寒战高热：体温可高39-40℃呈弛张热3.黄疸：堵塞胆管后，胆红素逆流入血雷诺(Reynoids)五联症1.腹痛2.寒战高热3.黄疸4.血压降低5.中枢神经受阻6.抑制的表现胆石症的检查1.经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）2.超声检查3.口服或静脉胆囊造影4.CT扫描，纤维胆道镜检查5.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）6.超声内镜（EUS）处理原则(prinipleoftreatment)一）手术治疗1.胆囊切除术2.胆总管探查或切开取石术，T管引流术3.胆总管空肠吻合术或胆总管十二指肠吻合术4.Oddi括约肌成形术胆石症的术后观察（nursing）术后观察项目病情观察生命体症观察、记录出血和胆汁渗出黄疸程度，消退情况胆石症的护理（nursing）术后胆汁分泌观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施重要的T管引流T管引流的有效引流观察引流液色量性质固定妥当，防止拔管一般1月后拔管门静脉高压症疾病知识定义门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官，接受门静脉和肝动脉血液。正常人全肝的血流量1500ml/min.其中门静脉血流量是1100ml/min，占肝脏血流的75%。肝动脉350ml/min占肝脏血流的25%门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）门静脉和腔静脉之间存在四组交通支1、胃底、食管下段交通支2、直肠下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支门静脉的特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持正常压力门静脉的正常压1.27—2.35kpa(13—24cmH2O)之间，平均为1.76（18cm）左右。门静脉高压症时，压力可升至2.94—4.90kpa(30—50cmH2O)病因根据门静脉受阻的部位分病理变化：1、脾大、脾功能亢进：使血液中的三系减少2、静脉交通支的扩张：食管、胃底静脉曲张最常见3、腹水临床表现：1、脾大和脾功能亢进2、呕血和黑便3、腹水4、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消瘦、虚弱无力等辅助检查1、实验室检查:血象、肝功能、凝血功能检查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况3、内镜检查处理原则预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢进；治疗顽固性腹水。一、食管胃底曲张静脉破裂出血的处理1、非手术治疗：补充血容量；应用止血和保肝药物；应用三腔二囊管压迫止血；局部硬化剂注射治疗；经颈静脉肝内门体分流术手术治疗：根治性方法——肝移植姑息性方法——分流术或断流术分流术一、门体分流分选择性分流和非选择性分流1