(金鸿雁)破格救心汤应用

破格救心汤临床应用及附子中毒抢救体会庄浪县中医医院内一科金鸿雁临证体会附子中毒抢救体会病例分享1234李可破格救心汤破格救心汤的创制是李可老中医毕生的心血和最重要的贡献之一李可老中医，破格救心汤创始人，山西灵石人，文革中自学中医，1983年创办灵石县中医院，苦练针灸，搜集简便验廉的中医治法，亲验针灸感应；亲尝毒药及研制速效解毒诸法，参与中毒急救，以积累经验，超常破格用药，独闯新路。研制出破格救心汤、攻毒承气汤，救治各类型心衰危症及多种危重急腹症，获得成功。方剂的创制与思路：本方始创于60年代初期，经50年临证实践，逐渐定型。李可认识到危重病病机复杂，既有阳气衰微，又有阴液内竭，故以四逆加人参汤为基础方，初步实践发现对心衰轻症或许有效，但救治心衰垂危重症却生死参半。一、李可破格救心汤研制思路经过思考发现仅关注了“心衰”疾病本身，而忽视了垂死病人全身衰竭的整体状态，导致存活率不高。后受到张锡纯“来复汤”启发，重加山萸肉、生龙牡、磁石、麝香以固阴敛阳，回阳救脱，当心衰垂危之际，全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，用此方阳回则生，阳去则死。由此破格救心汤方遂成。李可破格救心汤方剂组成：黑顺片30-100-200g干姜60g炙甘草60g山萸肉60-120g生龙骨粉30g生牡蛎粉30g活磁石粉30g麝香0.5g（分次冲服）高丽参10-30g（加煎浓汁兑服）主药附子，强心主将，按考古已有定论的汉代度量衡折算，伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，李可认为虽古今本草皆认定附子大毒，但其毒性正是使心衰病人起死回生药效之所在。人参，味甘，微苦，性微温，归脾、肺二经，不仅具有大补元气、补脾益肺的功效，还具有补气通血脉，温阳消水湿的作用。古称“虚劳内伤第一要药”。破格救心汤方解炙甘草是生附子的两倍，一解附子剧毒，二具扶正之用。在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克足以监制附子的毒性。山萸肉“为救脱第一要药”，能“收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窃，流通血脉，敛正气而不敛邪气”，李可认为此点极为重要，针对一切心衰病存在虚中夹瘀的特征，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。破格救心汤方解龙骨、牡蛎两味矿物类药物，为固肾摄精、收敛元气要药；磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香为急救醒神要药，开中有补，对一切痰厥昏迷有斩关夺门、辟秽开窍之功。破格救心汤方解李老认为：“附子之剧毒正是救命的仙丹。”当心衰之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用大辛大热纯阳之品的附子，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子毒性：四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子剧毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。破格救心汤本方的另一特点是配伍精当,恰中病机。参考《圆运动的古中医学》可知,人身六气圆运动有升有降,升浮与降沉是病机的两个阶段。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死,故用附子至阳之品能通行十二经,得干姜、炙甘草佐制之助,破阴回阳,使阳气升发而挽垂绝之生命,麝香辛温香窜,通达经络,逐心窍三、李可破格救心汤研制思路破格救心汤是一个太极推动人身一气之圆，实现“中土斡旋，左升右降，一气周流”煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。破格救心汤功效主治破阴回阳，扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑。本方可挽救垂绝之阳，救暴脱之阴，凡内、外、妇、儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)。破格救心汤临证加减：若汗多，神疲明显，炙甘草调至90-120g；若胸闷、呼吸困难明显，配合苏合香丸（同仁堂），每次1粒，每日2-3次；若出现下肢浮肿、尿少，加紫油桂、车前子各10g或黑顺片用至200g，加茯苓90g；若服药期间出现因痰鸣，量多而喘，加用生半夏90g；若出现格阳、戴阳证，加童子尿90ml，兑入，分次服。破格救心汤临床应用：症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症。现代医学放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。破格救心汤临床实践中，对各种心脏疾病所导致的心力衰竭，以及冠心病(心肌梗死、心绞痛)，肺心病，高血压性心脏病，糖尿病性心血管并发症，心肌炎等循环系统疾病而症见：虚汗淋漓，或胸闷、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平卧，或气虚不足以息，或颜面四肢水肿，或四肢冰冷，或面色晄白、萎黄，唇、舌、指甲青紫，脉象沉微迟弱者，常常以“破格救心汤”化裁辨治，多应手取效，转危为安，达到李老所谓：“挽垂绝之阳，救暴脱之阴”之目的。少阴阳虚一气之虚中焦滞结升降失常相火不降阳明不降表寒阳郁，升发无权土不制水心肾不交病机图在破格的基础上相机加减病机：本虚+标实治则：扶正+祛邪阳郁在表；（开太阳，和少阳）少阳相火不降；（引降相火）中土斡旋失司；（恢复已升戊降）阳明不降；（降阳明）大气下陷，左升无力；（升阳举陷）……破格救心汤+建立一气周流格局扶助正气急危重症如何用破格肾四味、熟地理中汤三生饮小承气、芥子、莱菔子变通小青龙汤，当归四逆汤、大乌头汤真武汤用方图白通汤，乌梅水菖蒲、远志症状主病机兼夹病机主方合方暴喘痰壅，昏迷不醒一气之虚，运动不圆中焦结滞，痰浊阻窍破格救心汤三生饮（生半夏、生南星、石菖蒲）外感风寒引发暴喘外寒内饮小青龙汤水肿，胸腹水水饮内停，土不制水真武汤或苓桂术甘汤久病重病肾精亏虚，阳气不固肾四味（菟丝子、枸杞子、补骨脂、仙灵脾）及熟地高热不退相火不降乌梅、山萸肉、五味子类风关、风湿病三阴伏寒深重大乌头汤、当归四逆汤病机分析及临床加减合方应用二、病案分享病案一：患者高某某，女性，65岁，病案号：00421022主因突淋冰雹暴雨后出现意识丧失，四肢厥冷3小时，急诊120于2014年4月24日18时30分以“冻僵病”收入住院。入院时症见患者神志不清，全身湿冷，四肢厥冷，烦躁不安，口唇颜面青紫，皮肤粘膜苍白，口鼻气冷，舌质瘀暗苔白腻，脉微欲绝，查体：T：不升，P：78次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg。中医诊断：厥证寒邪直中，亡阳欲脱。西医诊断：冻僵病病案分享破格救心汤加减回阳救逆，温通血脉：黑附片200g干姜60g炙甘草60g生晒参30g山茱萸120g生龙骨30g生牡蛎30g磁石30g桂枝15g细辛15g当归15g赤芍15g病案分享患者经救治于2014年4月24日23时30分左右方清醒过来，对受伤经历回忆清楚，但患者自觉乏力，气短，怕冷，手足温度正常，颜面肤色正常，舌质暗淡，苔白，脉沉细，心肌酶检查：谷丙转胺酶164u/L，谷草转胺酶312u/L，磷酸肌酸激酶1240u/L，肌酸激酶同工酶56u/L，病案分享上方连服用四剂后觉肩背疗灼热感，余正常，饮食休息良好，遂改为破格救心汤平剂五剂巩固疗效，温肾固本，温通心阳：蒸附片30g干姜60g炙甘草60g红参30g山茱萸60g生龙骨30g生牡蛎30g磁石30g患者痊愈已于2014年5月2日出院。出院时心肌酶恢复正常。各项检查指标也正常。病案分享病案二：患者徐某某，男性，56岁，病案号：00420340主因胸闷、心悸、气短3年，加重伴腹胀腹痛5天门诊于2014年4月12日以“心功能不全”收入住院，患者入院时颜面及口唇青紫，手足冰冷，舌质暗淡，苔白腻，脉细数，胸片示心脏增大，主动脉增宽，心电图为快速性房颤，腹部彩超：肝瘀血，胆囊水肿，脾大，胸腔积液。入院诊断：中医诊断：心悸，阳虚水泛西医诊断：慢性心功能不全心功能III级快速心房纤维颤动胸腔积液慢性病毒性肝炎乙型，病案分享患者入院后经强心、扩血管、利尿等治疗，患者病情相对平稳，于2014年4月14日晚22时左右患者突然出现大汗淋漓，四肢冰凉，口唇颜面及指甲青紫发绀，呼吸急促，不能平卧，喉中痰鸣，张口抬肩，喘不能言，胸痛彻背，舌质瘀暗苔厚腻，脉沉细促，血氧饱和度75%，心率110-120次/分。证属中医“心悸”心阳不振，寒饮久伏于中，复感外寒，浊阴瘀阻，有亡阳欲脱之象，立即给大破格救心汤加减以救阳敛阴固脱，温里寒，开表闭，涤痰醒神开窍：病案分享蒸附片200g干姜60g炙甘草60g生晒参30g山茱萸120g生龙骨30g生牡蛎30g磁石30g生半夏30g细辛15g桂枝15g赤芍45g麻黄10g生姜65g上方加冷水2000毫升，武火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，到第二天早晨已连服5次。病案分享服用破格救心汤2小时，患者病情明显好转，四肢温度正常，大汗淋漓消失，呼吸平稳，夜间小憩片刻，尿明显增多，喉中痰鸣消失，胸痛明显减轻，舌质瘀暗苔白腻，脉沉细促，血氧饱和度96%，心率85-100次/分。先后八剂病情好转出院。以平剂巩固疗效。病案分享病案三：患者柳某某，男性，65岁，病案号：00420495主因左上腹疼痛伴恶心、呕吐，剧烈胸痛持续不缓解8小时急诊以“急性心肌梗死”于2014年4月10日15时51分收入住院，患者入院时胸痛彻背，下颌骨及后颈部疼痛，左上腹痛，恶心欲吐，大汗淋漓，皮肤湿冷，四肢乏力，明显濒死感，舌质紫暗，脉沉涩。急查心肌酶：谷丙转胺酶44u/L，谷草转胺酶90u/L，磷酸肌酸激酶865u/L，肌酸激酶同工酶139u/L，病案分享中医诊断：胸痹真心痛浊阴瘀阻胸膈西医诊断：急性心肌梗死入院后立即行静脉成功溶栓，同时中医方面综合分析为，浊阴瘀阻胸膈，属真心痛重症，以破格救心汤加减救阳敛阴固脱，益气化瘀通络，开胸涤痰定痛：病案分享蒸附片60g干姜60g炙甘草90g红参30g山茱萸120g生龙骨30g生牡蛎30g磁石30g丹参30g檀香10g降香10g砂仁15g细辛10g桂枝15g赤芍45g薤白15g全蝎1.5g冲服上方加冷水2000毫升，煮取1000毫升，4次分服，2小时1次。病案分享患者一昼夜连服二剂，胸痛明显缓解，汗敛，四肢回温，舌暗淡，余症均明显好转，可安然入睡，效不更方，上方加入五灵脂同红参同用，以益气化瘀，溶解血凝。2014年5月15日患者已行支架植入术后来就诊，以培元固本散善后。病案四：柳某某，女，75岁，病案号：00422865患者主因头晕、头痛伴右下肢麻木不遂10年，阵发性心悸加重一月，于2014年6月9日11时经门诊“脑梗死，高血压病，阵发性室上速”收入住院。患者有高血压病史10年，脑梗死病史10年，间断服用降压药物，血压控制不详，近一月头晕、头痛加重，右下肢麻木不遂，伴阵发性心悸，患者平素怕冷，汗不多，手足心经常发热汗出，口干不欲饮，饮食一般，进食生冷后胃脘胀闷不适，大便干，二日一解，小便正常，睡眠可，梦少，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。入院后给西药控制血压和心率（卡托普利25mg，tid，尼莫地平30mg，tid，美托洛尔12.5mgbid，阿司匹林75mgqd）病案分享中药以温氏奔豚汤加减：蒸附片30g生山药60g茯苓30g炙甘草60g肉桂5g沉香5g砂仁10g红参30g泽泻30g怀牛膝30g白术120g生龙骨30g生牡蛎30g续命煮散3g,冲服。患者于2014年6月13日16时突然出现胸闷、心悸、气短，继之出现全身汗出湿冷，头晕，手足冰凉舌质暗淡