糖尿病高渗性昏迷的护理查房

糖尿病高渗性昏迷患者的护理查房主要内容123护理诊断相关知识病史介绍病史介绍患者，刘振玄，男，77岁，住院号：347570，因发热伴咳嗽，咳痰4～5天，意识不清1天于2014年11月4日11时入急诊科就诊，因呼吸促、氧饱和度下降于11：45入ICU监护治疗。来时指测毛细血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。形体消瘦，全身皮肤多发压疮，轻度水肿。动脉血气分析示：PH:7.197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf：-12mmol∕L,Lac：8.73mmol∕L。CT提示：多发性陈旧性脑梗死，老年性脑改变，慢性支气管炎，两下肺支扩伴感染，肺气肿，两肺散在炎性改变。急查电解质：钠172、0mmol∕L。尿常规：酮体-阴性。患者既往有高血压病史30～40年，有糖尿病史，胆石症病史，既往有脑梗死病史3次，有吸烟史。诊断：1、糖尿病高渗性昏迷2、肺炎3、高血压病4、2型糖尿病5、脑梗死后遗症6、慢性支气管炎、肺气肿7、脑梗死8、多发压疮入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰岛素控制血糖、化痰、维持电解质平衡等综合抢救。患者于11.415：00血压开始下降，为保证升压药去甲肾上腺素的使用，行右股静脉穿刺术。患者骶尾部有7×7cm、4×5cm两处压疮，右股骨大转子5×4cm压疮均予优洁保护。在胰岛素20u∕20ml以5ml∕h泵入的情况下，11.5开始毛细血糖渐渐下降，波动在5.9～13.6mmol∕L。11.10上午发现患者右小腿皮温低、坏死，经会诊后确诊是右小腿糖尿病足、右小腿动脉栓塞。遵医嘱给予红外线照射治疗。患者于11.1022：00开始出现心率下降，家属拒绝抢救，于22:16死亡。项目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L钠mmol/L白细胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.5173157.922.726.34411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336日期项目时间PHBEecfmmol/LLacmmol/L11.411：577.197-128.7311.421：357.372-114.8411.416：297.262-137.4911.516：047.384-93.9411.505：047.368-93.8911.610：117.364-103.0911.805：317.452-51.8211.412：00P1:组织灌注不足与血浆渗透压增高引起脱水导致体液不足有关I1:1.严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、尿量及皮肤弹性的变化。2.遵医嘱使用升压药物，根据血压调节速度3.快速补液，密切监测血糖变化，遵医嘱用胰岛素，并根据血糖结果调整。4.做好深静脉导管的护理。O1:患者于11.8开始停止去甲肾的泵入，血压平稳。住院期间存在的护理问题及护理措施如下：11.412：00P2：血糖过高：与内分泌调节机能障碍有关I2：1.遵医嘱应用胰岛素微量泵入。2.密切监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素泵入速率。3.加强皮肤的护理。O2：患者于11.5后血糖波动较平稳。11.412:00P3：意识障碍：与高血糖引起的酸碱平衡紊乱有关I3：1.密切监测病人神志、瞳孔及生命体征的变化。2.遵医嘱监测血糖，微量泵入胰岛素治疗，根据血糖情况调整微泵速率。3.保持病人体位舒适,并予以q2h翻身拍背。翻身时注意保持肢体功能位置。4.保持呼吸道通畅。5.预防继发性损伤，如防坠床。6.做好生活护理。O3:患者神志一直昏迷，于11.10死亡。11.412：00P4：呼吸模式的改变与机械通气有关I4:1.妥善固定呼吸机管道，避免管道扭曲、牵拉、受压，及时倾倒冷凝水。2.保持病室内环境清洁，温湿度适宜，定时开窗通风3.保持呼吸道通畅，定时翻身拍背吸痰，遵守无菌操作。4.每周更换呼吸机管道，有污染时随时更换。5.定时复查血气，根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。6.做好口腔护理，保持口腔清洁。O4:患者于11.10死亡，拔除气管插管。11.412:00P5:营养失调低于机体需要量与糖尿病高消耗昏迷无法进食有关I5：1.遵医嘱置胃管鼻饲能全素，以维持机体能量。2.遵医嘱静脉补充能量，定时监测白蛋白、血红蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。11.412:00P6:自理能力丧失与意识障碍有关I6：1.做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4.随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5.加强安全防护，使用床栏、约束带，做好床旁看护O6:患者于11.10死亡。11.412:00P7排尿方式的改变与留置尿管有关I7：1.妥善固定导尿管，位置低于耻骨联合，避免打折、弯曲，防止逆行感染。2.保持尿液引流通畅，搬运时夹闭尿管。3.清空尿袋时遵循无菌操作原则。4.正确留取尿标本。5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。6.保持尿道口的清洁，注意对导管的保护。7.每天评估留置尿管的必要性，不宜频繁更换导尿管，有感染时及时更换，并行病原微生物检测。8.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。O7:患者于11.10死亡，拔除尿管。11.412：00P8：皮肤完整性受损与意识不清，长期卧床有关I8：1.正确评估病人全身营养状况和皮肤情况。2.定时协助病人翻身，避免托、拉、拽。3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。4.为病人擦澡时，水温在50℃左右，避免用力擦、搓受压部位。5.改善病人全身营养状况。O8：患者于11.10死亡。11.416：00P9:潜在并发症：导管相关性血流感染I9:1.置管时注意无菌操作，严格执行手卫生。2.选择合适的静脉置管穿刺点。3.消毒范围符合置管要求，医务人员符合置管条件。4.选择合适的敷料，定期更换敷料，有污染时及时更换。5.保持导管连接的密闭性，注意保护导管。6.输注特殊药物后及时更换输液管路或冲洗。7.做好交接班。O9:患者未发生导管相关性血流感染，于11.10死亡。11.416：00P10：潜在并发症：消化道出血I10：1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐呕血、便血等。2.病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。3.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。4.便血病人随时清理床单，清洁肛周，防止肛周溃烂。5.定期检查大便常规及隐血情况。O10：患者大便颜色正常，于11.10死亡。11.1009：00P11：潜在并发症：右下肢动脉栓塞I11：1.患肢低于心脏平面15°左右。2.注意肢体保暖，禁止热敷、冷敷及按摩。3.遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量。4.密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况。5.遵医嘱应用抗凝剂。6.护理操作时动作轻柔，保持皮肤的完整性。011：患者于11.10死亡。糖尿病高渗性昏迷的相关知识非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷，是由于应激情况下体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率较高。常见诱因常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分、以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为诊断为糖尿病而输入大量葡萄糖，或因口渴而饮用大量含糖饮料等可诱发。临床表现起病时先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。实验室检查尿糖强阳性，早期尿量明显增多，晚期尿少或尿闭。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般为33.3-66.6mmol/L.血钠可在155mmmol/L，血浆渗透压显著升高达330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。无酮症，血尿素氮及肌酐升高，白细胞显著升高。治疗(1）本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。(2)积极消除诱因及治疗并发症，如感染，心力衰竭，心率失常，肾衰竭等。(3)病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。健康教育1.注意饮水，防止脱水。注意限制进食含糖饮料。2.防止各种感染、应激等情况。3.帮助糖尿病病人及家属了解有关糖尿病的知识，对病情提供支持和照顾。4.指导病人定期复诊。5.教导病人外出携带识别卡。以便发生紧急情况及时处理。