癌痛滴定

无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节±辅助性药物意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛轻度中度重度疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。癌痛控制的标准★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》片（短效），吗啡针10mg/支，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg40mg™控释技术：双相释放1h快速起效12h持续镇痛羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定®阿片耐受定义：1.按时2.一周以上3.吗啡60mg/日；羟考酮30mg/日剂量滴定需熟练掌握的数据•口服：非口服方式给药=3:1•美施康定：奥施康定=1.5~2:1•芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估药物剂量滴定的方法疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗在长效阿片类药物维持治疗期间出现爆发痛应给与短效阿片类药物解救治疗。短效阿片类药物计量应为前24小时长效药物（换算为等量吗啡）总量的10%-20%。奥施康定(OXY)剂量选择•10mgOXY38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg—7.6mg奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2~6疼痛评分降至1~3增加（奥施康定即释部分）剂量50%~100%的速释吗啡重复（奥施康定即释部分）相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用4复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等5两个长效阿片类药物不宜联合使用6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者7阿片类药物应尽早和足量使用8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应的处理－便秘·预防措施–预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药–阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加–维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼·如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量·如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量阿片类药物不良反应的处理－恶心•强调预防‐对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药•若恶心加重–评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）–使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺–如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn–加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎–使用DXM•如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时–重新评估恶心的病因和严重程度–阿片类药物更替–神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）针尖样瞳孔或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因病历中相关问题•入院后8小时完成疼痛评估•病历中对疼痛记录，包括部位、性质、NRS评分，滴定剂量，口服缓释片剂量，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应。•签署阿片类药物知情同意书•患者:XXX，女性，75岁。•病史：因左侧臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。•查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。•入院诊断：左臀部占位，左侧骨盆转移常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折急症所致的疼痛。2量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分，平均程度6-7分。3全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛)，表现为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗。•患者门诊口服羟考酮镇痛，•疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，•诉最痛时NRS9分左右，为酸痛，•影响睡眠及食纳•NRS4-6：10mgQ12h羟考酮•NRS7-10：20mgQ12h羟考酮10mg羟考酮即释部分相当于5.7~7.6mg即释吗啡•每12小时给予基础量奥施康定；•总结24小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定，即为第二天奥施康定全天用量；•如疼痛控制理想维持原剂量；•如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理爆发痛，滴定同第一天。•第二天•1、疼痛滴定后NRS评分由原来9分降至1-2分，轻微头晕，无头痛呕吐及便秘。•2、第二日羟考酮总量=前24小时基础用量+处理爆发痛用量=20*2+35mg吗啡=60mg羟考酮，折算盐酸羟考酮缓释片30mgq12h维持，同时予盐酸吗啡片备用，处理爆发痛。•3、护理宣教，适当运动促进胃肠动力，进高纤维素饮食，多饮水。•第三天盐酸羟考酮30mgq12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予15mg吗啡片口服(按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量60mg=盐酸吗啡片120mg的10%-20%即12mg-24mg)，1小时再次评估NRS降至1分。L/O/G/O谢谢！