前房角镜检查法及其在眼科的应用

前房角镜检查法及其在眼科临床的应用中南大学湘雅二医院眼科江冰概述前房角镜检查法（gonioscopy）是眼部前房角的活体显微镜检查前房角的作用前房角检查的必要性房角是房水经巩膜静脉窦排出眼外的部位，既是青光眼的主要病变所在，又是绝大多数治疗青光眼的药物和手术发挥作用之处观察其它累及前房角的病变，如先天异常、肿瘤、外伤、异物及手术造成的房角改变，也必须通过前房角镜来明确诊断存在的问题必须直接或间接接触眼球，所以未能完全避免因检查操作引起的眼前房形态的改变利用现有的检查想窥见极窄房角的深处也还存在困难一、前房角镜的种类及检查法1、种类直接型房角镜：有Koeppe、Barkan等多种类型间接型房角镜：有Goldmann、Zeiss等不同类型，需用裂隙灯进行观察前房角镜的种类及检查法Goldmann型房角镜与Zeiss房角镜的区别Goldmann房角镜Zeiss房角镜材料有机玻璃玻璃形状圆锥形菱形斜面的角度62°或64°62.5°接触面的直径12mm9mm接触面的曲率半径7.4mm7.85mm使用介质粘弹剂泪膜使用方法可保持在角膜中央，可用于检查不合作的病人需矫正镜的漂移，需患者合作特点难以动态观察房角可动态观察房角前房角镜的种类及检查法直、间接房角镜的原理前房角镜的种类及检查法2、检查法分静态检查法和动态检查法前房角镜的种类及检查法静态检查法即原位检查法，此法在检查时嘱患者向正前方平视，将接触镜的角膜面保持在角膜中央，并尽可能避免通过接触镜对眼球施加任何压力，以便观察房角的本来面目前房角镜的种类及检查法动态检查法在按Scheie分类法评定房角的狭窄程度，以及了解一个窄角是否已发生堵闭或粘连以及堵闭或粘连的程度，或检查房角深处的病变（如肿瘤、异物等）时，须进行一些附加的操作，称为动态检查法前房角镜的种类及检查法利用上方的反射镜检查下方房角时，可嘱患者将眼球向上方转动，容易窥见下方房角的深处在检查下方房角时，利用接触镜上部轻压上方角膜，也可改变光线的经路，使之达到房角更深的部位，同时还可将房水挤向下方，以增加周边虹膜与小梁网距离，有利于查见房角的深处动态检查法前房角镜的种类及检查法检查时注意先用宽光带看房角全貌，然后以窄光带细看裂隙光源与显微镜角度不应大于30°，以10°—15°为宜看两侧用横光带，倾斜10°—15°前房角镜的种类及检查法学习前房角镜检查应有程序宽角窄角青年人老年人正常人开角型青光眼窄角型青光眼上下方鼻颞侧前房角镜的种类及检查法前房角检查的禁忌症炎症疼痛角膜上皮水肿或脱落低眼压合并视网膜或脉络膜出血、眼内出血、视网膜脱离等前房角镜的种类及检查法二、正常房角的前房角镜检查所见前房角不是几何学所描述的“角”，只是角巩膜缘内面与睫状体和虹膜根部所形成的夹角后方为虹膜末卷及虹膜根部侧方及稍前方为巩膜突、小梁网及前界线睫状体前部及巩膜突内侧也有葡萄膜小梁，在小梁的外侧有巩膜静脉窦正常标志Schwarble线是房角前界，相当于Descent膜的末端，为房角检查的重要标志之一，在多数眼呈现为一细且白的线，往往有色素沿Schwarble线之前缘分布，或前后均有色素，下方房角多见正常房角的前房角镜检查所见小梁网位于Schwarble线与巩膜突之间，半透明，宽约0.5mm青年人：为灰兰色成年人：由于小梁区域对房水起引流管作用因此小梁可吸收或保留一些漂浮的色素颗粒，如颗粒太大不能通过小梁的网状结构，它就存留在接近表面的地方而成一些棕色色素堆。较细小的色素颗粒深入到巩膜静脉窦上面的网眼里老年人：呈暗灰或深褐色正常房角的前房角镜检查所见正常标志小梁网的滤过部分（即功能小梁）位于巩膜突前方，即小梁的后2/3部分，Schlemm管位于其深部，用房角镜检查一般不能看见Schlemm管，但在低眼压、浅层巩膜静脉压增高或眼前部炎症，发生血液倒流时可见小梁的后2/3为房水引流的主要通路，该处为虹膜周边前粘连所阻塞，则影响房水流出通路正常房角的前房角镜检查所见正常标志巩膜突是小梁后界标志，位于小梁和睫状体之间，为一宽窄不一的灰白色线或带，位于小梁后缘，其可见度受房角宽窄的影响正常标志正常房角的前房角镜检查所见睫状体带位于房角的极周边，呈深棕色，其宽度因虹膜基底部与之相连的部位不同，而宽窄不一。成年人的正常房角，可见虹膜基底部与睫状体相连，其连接处稍呈凹陷，即房角隐窝正常标志正常房角的前房角镜检查所见虹膜根部系虹膜与睫状体相连接的虹膜周边部分，较薄颜色较虹膜其它部分稍淡。正常房角的血管来自虹膜深部或睫状体，一部分位于表面，另一部分位于组织深部，此应与虹膜红变相区别；后者之血管位于虹膜表面，不呈虹膜基质血管的典型放射状排列正常房角的前房角镜检查所见正常标志虹膜末卷为房角的后界，与虹膜根部连接，系虹膜周边部分，较厚，其位置及隆起程度是确定房角宽窄的重要因素正常房角的前房角镜检查所见正常标志虹膜突为中胚层残留组织，属正常变异，一般认为是梳状韧带的残留。见于约1/3的正常眼，呈丝条状，起自虹膜末卷或虹膜根部，像桥样止于睫状体或巩膜突，亦可高达小梁或更高处，于鼻侧角多见，且易见于深色虹膜者，一般数目不多正常房角的前房角镜检查所见正常标志房角系指自Schwalbe线与虹膜末卷之间的结构，其后壁为虹膜末卷与睫状体带；前壁为Schwalbe线、小梁网及巩膜突。正常房角：下＞上＞鼻＞颞正常房角的前房角镜检查所见正常标志房角宽度分类Gorin和Posner分类法（1957）将房角分为宽、中、窄三级宽角在房角镜下可看到小梁及宽的睫状体带中度窄角能看到小梁，但睫状体带仅能看到一窄条或完全看不到窄角睫状体带及小梁后2/3均看不到房角宽度分类房角宽度分类Scheie分类法（1958）将房角分为宽窄两型，又将窄角分为四级宽角（W）全部房角结构均能看清窄角（N）又分为窄I、窄II、窄III、窄IV窄I房角略窄，仅见小部分睫状体带窄II房角较窄，看不到睫状体带窄III房角小梁后1/2看不到窄IV房角极窄，除有时可见Schwalbe线外，房角其它部分完全看不到房角宽度分类房角宽度分类宽角（W）全部房角结构均能看清房角宽度分类窄I房角略窄，仅见小部分睫状体带房角宽度分类窄II房角较窄，看不到睫状体带窄III房角小梁后1/2看不到房角宽度分类窄IV房角极窄，除有时可见Schwalbe线外，房角其它部分完全看不到房角宽度分类0级小梁网缺乏色素颗粒Ⅰ级稀疏细小色素颗粒分布于小梁网的后部Ⅱ级前后部小梁均有细小色素颗粒Ⅲ级小梁后部呈密集粗糙颗粒或均质性黑色或棕褐色，前部小梁网及Schwalbe线也可见色素沉着Ⅳ级整个小梁网呈均质性黑色或棕黑色，Schwalbe线、巩膜嵴及角膜内面、睫状体带及巩膜面上也可见色素颗粒Scheie（1958）房角色素分级法房角宽度分类Scheie（1958）房角色素分级法注意：房角色素分级应以上方房角的色素密度及部位为准则房角宽度分类分级房角宽度描述房角关闭的危险性Ⅳ级35°~45°宽角开放不可能关闭Ⅲ级20°~35°宽角开放不可能关闭Ⅱ级10°~20°窄角可能关闭Ⅰ级≤10°极度窄房角很可能关闭slit裂隙极其狭窄呈裂隙状极可能关闭0级0°关闭关闭Shaffer分类法（1960）房角宽度分类0~Ⅰ级为高危房角，Ⅱ级应随访Spaeth分类法（1971）对虹膜根部插入位置、房角宽度、周边虹膜形态、小梁网的色素及其他如中部虹膜隆起、前粘连等异常状态等房角结构的主要参数描述根据房角宽度从10°～40°分为4级：将房角入口的宽度分为10°、20°、30°及40°共4个等级根据虹膜根部附着点的位置由前到后共分为ABCDE（大写字母）5级，即A：在Schwalbe线上或其前B：在Schwalbe线之后的小梁网上C：在巩膜嵴上D：可见睫状体E：极度深房角根据周边虹膜形态分为rsq（小写字母）3级：r：规则平坦形(regular)s：陡峭或向前膨隆(steep)q：虹膜凹陷(queer)其他：如小梁网色素分布的密度等（TMP），从无色素沉着（0级）到重度色素沉着（4级）共分为5级，分别以0，+1，+2，+3，+4表示房角宽度分类检查房角是否关闭用裂隙灯在前壁过度到隐窝地方，光的焦点线改变了方向，说明房角是开放的，若成几何角则是关闭的房角宽度分类房角检查的困难及人为因素检查的误差通常来自于误解了观察欠佳的结构同一眼用不同的房角镜观察到的结果略有不同Goldmann房角镜比Zeiss房角镜的反射镜更靠近角膜中央，因此它更容易看到极窄的房角隐窝清洗房角镜处理角膜水肿绘制房角镜示意图描述静态检查下周边虹膜形态房角的宽度房角是否关闭动态或加压技术观察虹膜根部附着位置记录检查时间、眼别、用药、眼压及所用房角镜类型房角镜检查记录房角镜检查法的临床应用急性闭角型青光眼1.鉴别诊断分类型2.在青光眼发生前后追踪观察房角3.眼压下降查房角是否开放，还是全身用药的原因，有助于选择合理的治疗方法4.如停药后房角是真开放（缓解期）5.眼压不能自动降至正常范围（慢性期）6.如房角有部分开放，只需局部用药就可保持眼压正常房角镜检查法的临床应用慢性闭角型青光眼可见到两种状态的房角，一种是宽基底的周边前粘连，另一种是高坪虹膜，即虹膜根部在睫状体带的附着部位偏前房角镜检查法的临床应用激发试验试验前后均应检查房角房角镜检查法的临床应用开角型青光眼无论眼压高低，其房角始终开放，但可宽可窄应与闭角型青光眼的前驱期和缓解期鉴别房角镜检查法的临床应用先天异常先天性虹膜缺损，右眼同一患者左眼，下方脉络膜缺损，瞳孔有白色反光房角镜检查法的临床应用男性，先天性下方虹膜缺损达房角，伴晶状体混浊同例另眼房角镜检查法的临床应用先天异常房角镜检查法的临床应用先天异常眼前节手术后周边虹膜切除术、小梁切除术、白内障手术等房角镜检查法的临床应用眼外伤前房少量积血，仅在房角虹膜离断：查明范围房角后退：外力将睫状体的环形肌纤维与纵形肌纤维撕开，使房角隐窝变宽变深，甚至可将睫状体从巩膜突撕脱，暴露出淡兰色的巩膜组织房角异物：见到异物或异物位于虹膜后面使该处虹膜局限性隆起房角镜检查法的临床应用房角异物房角镜检查法的临床应用