护理文件书写规范

《河北省护理文件书写规范》《规范》的内容：《河北省护理文件书写规范》对护理文件中的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单的书写进行了规范共6章24条第一章基本要求第一条~第六条：范围和书写要求我院需要规范的几点：1、实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教老师审阅、修改并签名。格式为“老师/学生”。2、用笔颜色：蓝黑笔（特殊要求除外，如体温单)。所有文书要求本科室用笔颜色一致。3、在书写过程中出现错误时，用双横线划在错字上，注明修改时间并签名，每页不超过3处,不得采用刀片刮、粘等。第二章体温单的书写内容及要求第七条~第十条：体温单反映患者住院过程中生理变化，也记载着护士大部分的护理过程。我院需要规范的几点：1、手术时间记录：规范：遇到第1次手术日期已填好，而在14日内又行第2次手术的，则在原日数后加一斜线，写上术2，术后日数表示为：术日、1、2/术2、3/1、4/2。问题：术（2）、术、涂改或覆盖原来痕迹几种特殊图形降温图形35℃体温不升心率脉搏脉搏短绌XX核实体温ⅴ几种特殊体温记录35˚Ćv降温后体温核实体温脉搏短绌体温不升我院需要规范的几点2、大便次数的记录：（1）大便次数是指病人正常的生理排泄情况记录。临床用于治疗目的用药后大便情况：应该在护理记录中体现。如：口服合爽后大便5次，不在体温单显示，而在护理记录中体现。（2）大便次数每天记录。连续三天无大便在护理记录上必须有措施。问题：1、如需要记录大便量，应写为1/250g、5/700g而不能记录在引流量栏中。2、大便次数统计的时间要一致。我院需要规范的几点3、血压：新入院常规测量记录1次，以后每周至少测量记录1次,)记录在体温单第一栏内或按医嘱要求执行。4、出入量：12小时内总入量800ml，记录为12h8005、体重：新入院测量1次，以后每周测量1次，记录在体温单第一栏内；不能测量者统一写“卧床”，不写“卧位”或“平车”。6、身高：有要求的按医嘱或病情需要测量，并记录在体重分栏。我院需要规范的几点7、过敏药物：如有逐页都要填写，而不仅仅是首页；没有的不再做记录，不写“无”。8、页码：统一用蓝黑钢笔逐页填写。我院需要规范的几点9、生命体征测量频次的记录：新入院患者当日测量体温、呼吸、脉搏3次，次日改为1次，测量时间每日下午14：00。住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次，手术患者在术前1日晚8：00增加1次，术后每日2次，连测三天。重症患者、新生儿日测体温至少4次。特殊情况遵遗嘱。画体温时入院当天、手术当天均计算在内。特殊说明：心电监测的病人，体温单记录的是心率，用红色圆圈表示；没有心电监测的病人，体温单记录的是脉搏，用红点表示。我院需要规范的几点10、转科时间必须以病人实际离开和到达科室时间为准，转出和转入科室分别填写。注意：临时医嘱出院时间栏：执行者记录实际执行时间，与体温单转出时间一致。11、手术当天晨必须测血压和手术回房后血压一并填写在体温单上；每周常规测量一次，写在体温单第一栏（病人体温单填页当日测量并记录）。体温单第三章医嘱单的内容及要求第十一~十五条，分长期医嘱和临时医嘱医嘱单反映患者住院过程的全部治疗信息，记载着医生的治疗方案和护士执行情况。医嘱种类1、长期医嘱有效时间在24小时以上。2、临时医嘱：有效期在24小时内，一般只执行一次。部分医嘱是限制执行时间的医嘱，如：会诊、手术及特殊检查；部分医嘱是立即执行的“st”，需要在15分钟内执行3、备用医嘱：长期备用医嘱：有效期24小时以上，医生注明停止时间后方失效。临时备用：12小时内有效，只使用一次，过期无效。需要补充说明的几点：1、“取消医嘱”的开具要规范。2、临时医嘱中特殊要求：所有签字均按照模版规范签字。3、目前执行临时医嘱时，如为护士双签字的，仍按科室规定，不必更改。4、临时医嘱的执行时间栏只能显示执行医嘱时间，而不再记录转抄时间。如8:30执行者/录入者：张秀果/井永敏。5、皮试签字：9：20—9：40张秀果/张秀果6、转科病人要注意：提示原来科室签字不到位的及时补充，否则由所在科室负责。7、临时医嘱中需要双签字的：输血8、没有执照的护士执行的任何医嘱或记录一定在及时由带教老师签字。9、临时医嘱有效时间为24小时，如果在规定时间内没有执行，一定要提醒医生取消，否则视为没有执行医嘱。10、所有医嘱执行时间均为实际执行时间。如：输液时间、术前针执行时间等。第四章护理记录单的书写内容及要求1/2第十六条~二十条，分为：一般患者护理记录一般护理记录单Ⅰ一般护理记录单Ⅱ重症患者护理记录重症护理记录单“一般护理记录单Ⅰ-Ⅱ”书写1、首次记录在病人入院8小时内完成。2、记录时间应具体到分钟。3、新入院∕转入患者的首次记录内容：入院∕转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院∕转入当天给予的主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣传内容。4、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。5、手术患者记录内容：术前一日：应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后：应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流卧位等情况；术后三日：内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。6、出院∕转出应当记录出院∕转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。7、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。8、每次记录后，记录者在“签名”栏顶格签全名。记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者（Ⅰ级）每天至少记录1次；对病情稳定的患者（Ⅱ级）至少3天记录1次；对病情稳定的慢性病患者（Ⅲ级）至少5天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。一般1一般2一般3一般4一般5一般6“重症护理记录单”书写具体要求：规范：药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。问题：药物、液体、血液制品的名称在项目栏中记录。“重症护理记录单”书写具体要求：规范：抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。问题：不规范使用重症记录或重症记录与一般记录不衔接。“重症护理记录单”书写签名及翻页要求：每页的开始要记录日期和时间，最后一行要有签名记录间隔：时间最长不超过2小时，有变化时随时记录。护理小结：每班1次，24小时或必要时1次。总结后或小结最后一行划横线，记录出入量，护士签名。重1重2重3重4第五章手术护理记录单的书写内容及要求第二十一～二十二条手术护理记录单是手术室巡回护士对手术病人从入室到出室，整个手术过程术中最基本的护理情况和所用器械、敷料的记录。应在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士签字。不适用手术中的抢救记录需要注意的问题应用电动止血带的要注明起止时间。清点器械数量记录要书写清晰。签字都要规范，“老师/学生”，绝对不允许代签。灭菌标识：统一粘贴在记录单左册边缘。输血单要求在右下脚右执行者和核对者2名护士签名。严禁提前书写护理记录。第六章其它第二十三条其它专科和监护室记录及计算机记录病历可参考本规范。（我院ICU、急诊科、心外科记录为自行设计表格）第二十四条本规范自发布之日起施行。谢谢各科室要自查07－09年所有出院病历，发现问题汇总并上报护理部！重点是眉栏和页码填写是否齐全、签字是否规范。请各位护士长严格把关！