浅谈血尿的临床意义

血尿的定义•血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多•分类•1.镜下血尿：尿液中红细胞数目达上述标准，但其颜色仍正常。•2.肉眼血尿：当1L尿液中血液含量超过1ml尿液的颜色即呈现洗肉水样、红色、暗红色或有血凝块，也可出现浓茶色、咖啡色或酱油色（在尿pH偏酸时），即肉眼血尿。•3.假性血尿：某些食物（如红辣椒、甜菜、蕃泻叶等）、药物（如利福平、维生素B12、苯妥英钠等）及染料（如酚红）等均可使尿液颜色变红。血红蛋白尿可呈酱油色或暗红色，见于血管内溶血。阵发性睡眠性血红蛋白尿等。血卟啉病及铅中毒时亦可出现红色尿液。另外，月经期，尿道的损伤等外界血液污染尿液，也可以认为是假性血尿。•4.真性血尿：由泌尿系统各部分的各种疾病造成的血液进入尿液当中，并在尿中能都检测到。•5.肾小球源性血尿：血液来自肾小球内的毛细血管破裂，多见于各种肾小球疾病。•（1）特点：变形红细胞；•（2）原因：肾小球基底膜挤压变形；肾小管各段的渗透压变化。•（3）诊断：尿相差显微镜，变形红细胞＞50%。•尿红细胞容积分布曲线，曲线呈两侧不对称，峰值明显前移，即峰值上的红细胞容积＜静脉红细胞曲线峰值上的红细胞容积。•6.非肾小球源性血尿：血液来自肾小球以外的泌尿系统各部分。多见于泌尿外科疾病。•（1）特点：正常形态红细胞；•（2）原因：红细胞直接进入终尿，未经过肾小球基底膜挤压变形和肾小管各段的渗透压变化；•（3）诊断：尿相差显微镜，变形红细胞＜50%。•尿红细胞容积分布曲线，曲线两侧对称，峰值无明显前移，其峰值上的红细胞容积略大于静脉红细胞曲线峰值上的红细胞容积。常见病因•1.肾脏及尿路疾病•（1）炎症急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。•（2）结石肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。•（3）肿瘤泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。•（4）外伤是指暴力伤及泌尿系统。•（5）先天畸形多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎，胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。•2.全身性疾病•（1）出血性疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。•（2）结缔组织病系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。•（3）感染性疾患钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。•（4）心血管疾病充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。•（5）内分泌代谢疾病痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。•（6）物理化学因素如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。•3.邻近器官疾病•子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。常规检查•1.询问病史•①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿；②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；③是否伴有全身或泌尿系统症状；④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；⑤过去是否有高血压和肾炎史；⑥家族中有无耳聋和肾炎史。•2.检查血尿的定位分析•以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。•（1）初血尿血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。•（2）终末血尿排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。•（3）全程血尿血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。•3.常规检查方法•（1）尿沉渣中管型特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。•（2）尿蛋白测定血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。•（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）。•（4）尿红细胞形态用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数8×106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）30%，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。特殊检查(1)泌尿系统X线检查：腹部平片对结石及肾区钙化有诊断帮助。静脉肾盂造影和逆行泌尿道造影，对肾结核、肾结石、肾肿瘤、先天性尿路畸形、异物有诊断意义。(2)超声波检查：对鉴别肾实质肿瘤或囊性肿块有帮助。又可对肾盂积水、多囊肾、肾脓肿、膀胱肿瘤和异物有诊断意义。多普勒血管超声可检查有无胡桃夹现象(左肾静脉压综合征)。(3)肾血管造影：对肾动脉狭窄和肾血管畸形、大动脉炎诊断有帮助。(4)放射性核素肾图：可反映肾血流情况和两肾功能。可测定肾对放射性物质的浓缩和排泄功能;对一侧肾畸形、肾肿瘤、肾外伤所致血尿有诊断意义。(5)肾穿刺活体组织检查：凡疑有肾弥漫性病变、血尿、结核而其他检查不能明确病因者，可考虑作肾穿刺活体组织检查。进行光镜、电镜、免疫荧光法和酶抗体法检查，对各种肾小球肾炎的预后判断及指导治疗有重要意义。•在病情需要的情况下，可行相关的有创检查：尿道膀胱镜检查及输尿管硬镜及软镜探查术，在直视的情况下了解膀胱、尿道，输尿管及肾脏内部有无病灶，并可在病灶处取病理及治疗。左侧输尿管下段结石平片及超声检查肾脏肿瘤的CT检查肾囊肿及多囊肾的CT检查表现先天性的肾脏畸形：马蹄肾输尿管硬镜及软镜膀胱尿道镜检查发现的膀胱乳头状瘤治疗•血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去专科医院检查确诊，早期治疗。•1.积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。•2.在平时生活中，不能经常使膀胱高度充盈。感觉到尿意，即排尿，以减少尿液在膀胱存留时间过长。•3.注意劳逸结合，避免剧烈运动。•总之，发现血尿，及早检查、确诊、及时治疗；一时难以确诊时需定期复查。