人工肝血浆置换

人工肝血浆置换术湖南中医药高等专科学校Plasmaexchangetherapyofartificialliversupportsystem绪论1定义：血浆置换疗法通过血浆分离器，将血细胞与血浆进行分离，血浆弃之，血细胞与置换液混合后再输给病人。原理治疗原理：将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。绪论人工肝的治疗方法具体步骤如下：建立血管通路，采用股静脉置管（均采用单针双腔置管），使用百特BM25（美国）净化系统及山东洁瑞分离器，在密闭循环的条件下进行血浆置换术，置换液采用新鲜血浆及5%的白蛋白液，血流量在150~200毫升/小时，置换液速率70~90毫升/分钟，无出血倾向者应用普通肝素钠抗凝治疗，有出血倾向者采用无肝素治疗法。整个治疗时间约为3小时。适应症（1）重型病毒性肝炎:原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在20％～40％之间血小板50×109为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。(2)其他病因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。(3)晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者(4）各种病因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。（5)临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。禁忌症（1）活动性消化道出血、DIC、及其它有显著出血倾向；如血小板和DTA极度降低者。（2）严重全身及局部感染、严重心血管病，如冠心病、脑血管病、中晚期妊娠。（3）各种原因引起的休克未纠正，其它各种原因无法配合治疗者。2健康宣教1.向患者及家属讲清人工肝治疗的必要性、方法和过程，治疗中的保证和抢救措施，取得理解和配合，以保证患者治疗心态良好接受治疗，并保证术前休息及配合准备2.饮食指导：以高热量、高维生素、低盐、低脂的清淡、半流质饮食为主，在治疗24~72小时需控制蛋白质的摄入，少量多餐。3.休息活动指导:术前协助患者锻炼床上大小便，术后置管导管者绝对卧床休息，床上大小便。3护理术前准备（1）详细了解病人基本资料，如病情、诊断、药物过敏史；（2）了解患者的心理状况,将治疗的目的、方法、适应症、治疗中应如何配合及可能出现的并发症等,耐心细致地告诉病人介绍国内外最新报告,注意强调正面影响,使病人对人工肝治疗充满信心协助病人对需置管静脉肢体用温水浸泡,使动静脉充盈,教病人通过想象、与人交谈等方法分散注意力,缓解穿刺时的疼痛感。（3）因治疗时间长，术中不适宜活动，要指导患者排空大小便（4）详查病人血管状态，人工肝支持治疗依赖通畅稳定的体外血液循环，体外循环顺畅治疗就顺利，否则会延误治疗甚至使治疗中断。治疗前要仔细查看外周血管情况，选好作为血液出路的桡动脉或足背动脉及作为血液回路的周围大静脉，用内瘘穿刺针在严格无菌操作下行直接动静脉穿刺，尽量避免反复穿刺以免形成血肿，指导病人家属测量双下肢大小腿周径，并仔细记录，以便日后观察与比较。（5）检查机器设备的运行情况。（6）治疗当日应指导患者尽量少饮水，进食高热量早餐静脉插管准备人工肝治疗依赖通畅稳定的体外血液循环通路，血流速度在80～120ml/min，血流过慢容易引起跨膜压（TMP）在体外发生凝血造成分离器堵塞，选择良好的血管通道是顺利治疗完成的前提，因此，治疗前要仔细查看外周血管情况，主要是作为血流出路的桡动脉及作为回路的肘正中静脉，查看局部有无出血及血肿、动脉搏动及弹性等，初步判断穿刺难度及血管的血流情况，对不宜临时穿刺外周血管的患者及有肝性脑病的患者要及时通知医师，术前常规锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺并留置大口径单腔、双腔或三腔导管，并注意末端的处理。排空大小便人工肝血浆置换治疗时间较长，术中血流动力学变化大，为减少术中不必要的活动，要在术前排空大小便，必要时术前灌肠或导尿。药物使用血浆置换治疗一旦开始，患者血浆中物质将被排除体外，因此，当天进行治疗，除特殊需要治疗中应用的药物外，应放在术后应用，尤其白蛋白等贵重药等。清点物品包括术中知情同意书、血浆、药物、一次性耗材等，开机设置参、装置、冲洗管路等。物品准备术前心理护理寻求家属配合,使其尽快适应深静脉置管的心理护理在给患者做心理疏导的同时，及时寻求家属的支持和配合，共同给患者营造一个宽松和蔼的心理氛围，引导患者放下包袱，正视现实，以平和的心态积极配合治疗，尽力消除消极情绪，减轻心理焦虑，与家属共同努力，使患者及早摆脱心理危机，轻松地配合《患者知情同意书》等签署工作。首先使患者及家属明白治管的目的及意义，指导、交代患者在进行深静脉穿刺术中的配合技巧。由于深静脉置管术后要求患者绝对卧床休息，尽量平卧，指导患者在床上活动，如不能自主活动，则指导家属帮助，使之尽快适应置管后的不便，以平和心态接受各种治疗及护理。术中护理•1执行操作规程，循序渐进管路安装要到位，各位衔接紧密，按要求进行，准确高设定机器正常选择参数和总量，静脉穿刺时应严格无菌操作，制作轻准稳，尽量减轻病人痛苦。•2严密观察病情，确保治疗顺利进行患者采取仰卧位，全程进行心电监护，每30min记录一次生命体征及循环过程中的各种收据，随时观察有无出血、凝血等情况。•3过敏反应的观察及处理由于一次性少量异体血浆的输入，加强观察患者极易发生过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒等症状，术前10～20min遵医嘱用少剂量抗过敏药，如已出现轻度过敏症状，就先将血流过度暂时调整并遵医嘱及时做好抗过敏或工作处理，畏寒者可给予保暖，大都不会影响治疗。•4熟练掌握仪器的情况出现故障及时排除。•5及时准确完成有关记录人工肝治疗的患者病情危重，变化很快。及时准确客观的术中记录，有利于治疗医师判断病情，病区医师了解一些治疗过程，判断预后，对防范医疗纠纷也十分重要。术后护理心理护理一般护理并发症护理对症护理用药护理病情观察术后留置导管者绝对卧床休息，床上进行大小便（不要用力解大便）。下床走动过频,可导致插管的脱落移位或影响拔管后伤口的愈合。（1）休息1.一般护理卧床休息，有助于伤口尽早愈合多食新鲜蔬菜及水果，忌食辛辣刺激性事物。12h给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白（优质蛋白）、少渣、软食,少量多餐.严格限制蛋白质〔＜1g/(kg·d)〕摄入，以防血氨浓度升高。有腹水并发症患者应控制钠的摄入，每日食盐量不超过5克。为保持排便通畅，可使用乳果糖（清除肠道积血和调节肠道菌群失调，减少血氨的吸收）。限制豆类及容易引起钙盐沉积的食品。（3）生活护理1、每日用生理盐水漱口2-3次防口腔感染，如口唇干燥涂石腊油；2、每日用温水擦洗,及时更换内衣、床单，保持床单位整洁干爽，皮肤清洁干燥；3、向病人及家属交代其注意事项，防褥疮护理；4、保持室内空气新鲜，定时通风换气。注意对患者的交接治疗结束后，治疗护士与病区护士的交接应清楚明了，交接重点为生命体征、治疗过程、有无过敏反应，应用的药物用法及穿刺部位的压迫和有无出血和血肿等：2.病情观察（1）生命体征监测严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化，并持续心电监护体温、心电、血压、呼吸及血氧饱和度，15～30min观察一次并记录。（3）穿刺部位的观察观察穿刺部位外敷料是否干燥，有无出血、渗血等现象，每天更换一次敷料.如出现外敷料渗湿或有渗血，应及时更换敷料.如大量渗血，应立即通知医生及时处理，穿刺点局部保持清洁干燥，避免大小便污染，平时尽量保持平卧位.（2）观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白；尿量有无骤减，有无黑便，皮肤粘膜有无出血点。（4）加强巡视（或者交代家属要随时有人陪护），及早发现异常情况，及时处理。略3.对症护理(1)穿刺点出血、血肿：病人凝血功能差，穿刺处分别予以创可贴、无菌纱布卷加压包扎1h左右，拆除加压胶布时要轻压纱布卷，观察10min后再完全拆除。术后注意观察穿刺部位有无出血、血肿。若出现血肿，应排除积血，再重新压迫（食、中、无名指三指垫2～3块纱布压迫30min，轻重以指腹感到血管搏动和皮肤穿刺点无渗血为度）。然后用绷带加压包扎。必要时用沙袋压迫。穿刺侧肢体制动24h。（2）局部感染：肝衰竭患者多数免疫功能低下，容易并发肺部、腹腔等部位的感染，一旦出现感染，病情迅速加重，因此应密切观察病情变化，有无腹胀、压痛等，同时口腔护理及静脉留置针局部及消毒也十分重要。保持床单元的清洁干燥，用朵贝尔氏液和口泰漱口液交替做口腔护理，防止因护理不当造成的感染。（3）水肿人工肝进行的血浆置换，肝衰竭时病人肝脏对醛固酮的灭活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血浆的渗出压降低，可及时告知医师进行利尿或补充蛋白，同时注意尿量的观察及水肿的局部皮肤有无发生溃烂。保持床单位整洁干爽，皮肤清洁干燥，向病人及家属交代其注意事项，防褥疮护理，并发症的护理1)低血容量，低血压：主要是有效循环血容量减少，血浆蛋白减少，胶体渗透压下降，血管水分移至组织间隙或血管迷走神经反应。处理：补充血容量。(2)高血容量，心功能不全：常见于快速输入20％白蛋白,使血浆胶体渗透压上升，水分由组织问隙至血管内而引起高血容量。处理：利尿，减慢输液滴速，减慢血浆分离速度(3)低血钙：主要是应用构橼酸抗凝所导致(4)心律失常：多为电解质紊乱或心功能不全所致。处理：使用抗心律失常药物，控制电解质紊乱。处理：改用肝素抗凝。处理：使用抗心律失常药物，控制电解质紊乱。(5)发热反应：发生率为1％～18％。热原药物。(6)感染：输入大量血浆处理：术后使用激素及抗热原药物。(7)出血：由于血小板或凝血因子丢失，消耗所致。(8)过敏反应：发生率0％～12％。(9）溶血：膜分离时TMP过大可引起红细胞机械损伤。处理：应熟练掌握操作技术。处理：使用激素或抗组胺药物。处理：补充血小板或者凝血制剂。留置导管的护理（1）人工肝治疗结束时临时血液通路应先拔动脉端管路（出血端，导管口应用无菌肝素螺帽旋紧，拔管时应注意穿刺处的按压不少于10min，然后用弹性胶布固定，用自制止血棒压迫止血，待回血后拔静脉端血路，穿刺口压迫不少于10min。（2）注意导管的妥善固定，注意保持导管通畅，防止导管堵塞滑脱，防止渗液。防止导管脱出，导管与皮肤用缝针固定，对于肝昏迷患者插管处加强包扎以免烦躁时拉出导管。（3）每周更换导管入口的敷料3次，并保持敷料干燥无污染，置口可涂四环素软膏等抗生素加以保护，减少细菌侵入。（4）留置的双腔或单腔导管可用于输液，但应注意严格无菌技术操作，减少螺旋肝素帽打开的次数，以减少导管腔内感染，输液时应有计划地均匀输入液体，及时调整滴速，以免液体过快。（5）每次输液或再次做人工肝前必须用空针抽取回血3ml，用生理盐水3ml推注后方可输入，以防小血栓输入，输液完毕后用肝素盐水2ml推入管内2次并将末端用纱布覆盖固定。(6)拔管护理戴无菌手套拔管，拔管时动作轻柔缓慢穿刺点应消毒，应常规消毒10cm×10cm.拔管后局部用碘伏消毒，喷射庆大霉素，覆盖无菌纱布，由专人按压穿刺部位30分钟，若穿刺点无渗血，再用9×10cm医用胶贴粘贴,用砂袋加压2小时.若P-T时间过长可酌情加压3-4小时.人工肝静脉通路（4）药物护理注意：做好药物过敏试验首次用药时滴速要慢，注意巡视病房，观察病人有无过敏反应1消炎药：泰能抗过敏:DXM2注意观察其不良反应3肝素的拮抗剂：鱼精蛋白注意检查患者的凝血功能是否正常（5）心理护理1.部分患者人工肝治疗后出现水肿等，应尽量向家属及患者解释这属于人工肝治疗的自然不良反应，并非病情加重。2.人工肝支持治疗是一项危重状态下的特殊治疗，患者及家属都有巨大的心理压力，担心手术失败或术后疗效达不到，严重时心烦焦虑、失眠，