动脉硬化闭塞症

动脉硬化闭塞症武汉紫荆医院－叶亚东•动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病，是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。•动脉硬化闭塞症，发病早期属于祖国医学的阳气虚弱，脉络瘀阻的“脉痹”，肢端坏死后属脱疽范畴。•动脉硬化性狭窄或(和)闭塞可发生于肢体动脉的近端和各个部位，所以有主动脉下端、髂、股、或腘闭塞性动脉硬化症等。该病初期临床症状不十分明显，多不易引起注意，待发展到晚期，多不易治愈，其致残率较高，死亡率占周围血管病之首位。一、病因病机•(一)中医认为•本病因脉络闭塞，气血凝滞所致。中老年人脏腑机能渐衰，气血津液不足，血虚脉道不充，气亏推动乏力，最易出现气阻血瘀，脉络闭塞。本病患者不乏肥胖之人，“肥者多痰”，“百病多由痰作祟”，尤其平素喜酒，嗜食肥甘者，更易招致痰湿内扰，气机不畅，气血失调，脉道受阻而患此疾。人至中老年时多有心气不充，血运乏力;或疏泄无权，血流不畅;或中气不足，统摄失常;或肺气不足，气不得散布全身等，均可导致气机紊乱，气血失和，血行淤滞，气血不通，除引起局部不同性质、不同程度的疼痛外，还可引起局部乏力，怕冷发凉，肤色苍白，痠胀麻木等，甚至由于得不到气血的供养而破溃，发生脱疽。故脉络闭塞，气血凝滞可以说是一个综合因素。•“疽者，五脏不调所生也，……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒所折，则营卫稽查留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅遏不通……故积聚成疽，发于足趾，名日脱疽。•(二)西医认为动脉硬化闭塞症的发病原因可能是多源性的，主要与下列因素有关。1、年龄•动脉硬化闭塞症可起病于50一70岁之间且随着年龄的增长，导致动脉硬化的有害因素作用的机会增多。如在一定年龄期内，血脂含量与年龄成正比，而血脂增高是促使动脉硬化发生的重要因素。随着年龄的增长，动脉的结构和功能处于逐渐衰退状态，其形态结构和化学组成可发生有利于动脉硬化发病的变化。•(1)内膜增厚、管壁内组织液流动受阻，使其中的脂质易于发生沉积;•(2)内膜弹性纤维断裂;•(3)内膜基质也倾向有利于脂质沉着的改变;•(4)动脉组织申凝血致活酶活性逐渐升高;•(5)动脉璧内脂质数量，特别是胆固醇含量随年龄而增加。•随着年龄的增长，高血脂症、高血压、糖尿病等发病率也增加，机体对物质代谢和血管功能的相应调节能力减弱。这些因素均在一定程度上影响本病的发生与发展。2、性别•动脉硬化闭塞症发病率男性明显高于女性，男女比例约为9:1,。一般认为主要是由于雌性激素具有保护血管的作用，可抑制或减轻动脉硬化的发生。女性患本病多在绝经期后，比男性晚10年左右。动物实验证明，给家兔注射大量雌性激素，有降低血脂和抑制动脉硬化形成的作用，在临床上用乙烯雌酚治疗动脉硬化也有相同效果。3、饮食•“富足”的膳食，即高脂肪、高热卡、高糖和高盐饮食，是本病的主要发病因素。一般认为闭塞性动脉硬化症的发生与饮食中所含的饱和脂肪酸(主要为动物脂肪和肉类)的多少有关。食物中(外源性)过多的饱和脂肪酸可使血中甘油三脂的含量增多，这都有助于动脉硬化的形成。呈硬化病变的动脉所含胆固醇比正常人高出10一20倍，闭塞性动脉硬化症患者的血清胆固醇含量比正常人高。伴有高胆固醇的疾病，如糖尿病容易提前出现闭塞性动脉硬化症。4、职业•体力活动不足是动脉硬化的危险因素之一，而适当地增加体力活动则可延迟动脉硬化的发生，体力活动可影响血脂水平，导致胆固醇和甘油三醋下降。•凡能使系统过度紧张或弱化的因素均可促进动脉硬化。不良的精神因素，如长时期的精神恐惧、悲观、过度思考、情绪急躁与进取心过强、竞争力过胜等可影响植物神经系统的功能，进而影响循环动力学，使外周血管长期处于紧张收缩状态，脂类代谢、血液凝固系统紊乱，动脉壁发生营养障碍，使血浆内的某些物质因血管内压力增高而沉积于血管壁层，最终产生动脉硬化、动脉中层钙化、闭塞性动脉硬化症等病理变化。5、吸烟•吸烟可促使本病的发生，是公认的致动脉硬化危险因素之一。动脉硬化闭塞症中有吸烟史者占85%，吸烟有助于动脉硬化发生的机理有四点：•(1)使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，导致血管收缩和动脉内皮损伤。烟申含的一氧化碳与血红蛋白结合，使血红蛋白携氧不足，低氧血症会使动脉内膜遭到损害，为血小板凝集和脂质渗入创造条件。•(2)烟草和焦油中有手种促凝血物质，叫芦丁蛋白，主要激活凝血过程中起关键作用的Z因子，使血液处于高凝状态，血液黏度增加和红细胞增多，这都成为在动脉硬化基础上血栓的重要因素。•(3)吸烟可刺激儿茶酚胺和其他激素分泌，激活脂肪组织中腺嚷吟环化酶，释放游离脂肪酸，使甘油三脂和白蛋白结合，具有致动脉硬化的甘油三脂和极低密度脂蛋白在肝内合成增加，在血中浓度增高;而具有抗动脉硬化的高密度脂蛋白则明显减少。•(4)烟草申含有较多的金属镉，镐随烟雾进入机体后，除能置换骨组织中的钙以外，还能沉积在血管壁上，促使动脉硬化发生。6、高血压•高血压是动脉硬化的主要发病因素。其主要根据有：高血压患者中动脉硬化的发病率高;血压的水平和病变程度密切相关;经受血流动力学影响明显的部位病变最为显著;高血压能促进实验性动脉硬化病变的形成。其原因是血液高压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁的结构和代谢发生变化，从而有利于动脉硬化的形成。7、糖尿病•糖尿病患者发生动脉硬化的比非糖尿病人群多约10一11倍，而缺血性坏疽的发病率高19倍。患糖尿病后由于体内代谢紊乱，凝血与抗凝血的平衡失调，使血小板聚集性增强，血液黏度增高，呈高凝状态;易形成血栓。糖尿病中动脉硬化及微血管病变的发生与凝血机理密切相关，第一步是动脉内皮受损，血小板即黏着在已暴露出的内皮下胶原纤维上，在此与葡萄糖结合后增强血小板的黏附和聚集，使平滑肌细胞增殖，脂质沉着，斑块形成及最后血栓形成。此外糖尿病患者多并发神经系统功能障碍，使血管调节功能紊乱，导致动脉收缩压增高，动静脉短路开放增多，肢体末端血流增加和氧分压增高，但由于微血管病变和通过的血液减少，因而组织的氧利用率降低，细胞仍处于缺氧状态，出现内皮损伤，有利于血栓的形成。•血管病变和神经系统功能障碍是两个重要环节。8、遗传•动脉硬化闭塞症有显著家族史，这是因为常染色体显性遗传所致的家族性高血脂症，是这些家族成员易患病的原因。•总之，动脉硬化闭塞症的发病原因十分复杂，年龄、性别、饮食、精神因素、吸烟、脂质代谢异常、血管壁的机械性损伤、血管通透性改变，均是公认的不可忽视的病因。动脉硬化闭塞症是动脉硬化病变继续发展的结果。其发病机理，即脂质渗入学说、内膜损伤学说、血栓学说。•动脉硬化闭塞症多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉，本病最明显的病理学变化是动脉壁内膜下组织中不规则高出内皮表面的动脉粥样硬化斑块，内膜中有过度的纤维物质沉着，导致内膜增厚和管腔狭窄。随着内膜的破坏，斑块的溃疡、坏死，继发性血栓形成以及斑块内部的出血等导致管腔闭塞而造成肢端缺血。机化的血栓可以再通，闭塞血管的远近段可建立侧支循环。动脉壁中层可发生肌纤维萎缩和坏死，并被胶原纤维所代替。后期可导致动脉扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲，以及形成动脉瘤。此外还可以有钙质沉着。患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度、以及侧枝循环建立的代偿程度。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维结缔组织所替代，骨质疏松，肌肉萎缩，并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限在脚趾，也可以扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节。糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。二、临床表现(一)证候•1、气虚血瘀型下肢无力、麻木，不耐疲劳，疼痛较轻，患肢皮肤苍白无泽，脱屑或汗毛稀疏，创伤后不易愈合，舌淡且黔，跌阳脉弱或消失。•2、寒凝血瘀型下肢发凉、疼痛较重、遇寒更甚、得热则舒。患肢皮肤青紫或肢端有瘀斑舌黯或有瘀点、苔白润，脉弦涩。•3，湿热下注型肢体坏疽感染，发红，肿胀、疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。•4、热毒炽盛型严重肢体感染，高热，红肿热痛，或溃烂脓多，舌绎，苔黄燥或黑苔，脉数。(二)症状•动脉硬化闭塞症的临床表现取决于肢体动脉闭塞的速度与程度，以及侧枝循环建立的幅度。动脉管腔逐渐缩小，阻塞速度比较缓慢，随之侧支循环也相继建立，临床缺血症状多比较轻微;相反，主干血管阻塞速度迅速，侧支循环不能及时、完善建立，临床缺血症状多比较严重。•动脉硬化闭塞症以中年以上男性多见，坏疽范围广泛。初期多发生于足趾及足跟部，随着病情继续进展，坏疽逐渐向上扩展，而累及足部和小腿，超过膝关节者少见，本病常侵犯的血管为：•1、腹主动脉分叉处闭塞此类患者发病年龄较轻，在55岁以下，男行较多见。发病后，有双侧间歇性跋行、双下肢乏力，在男性多有阴茎不能勃起。股动脉、腘动脉搏动减弱或消失。由于病程长，良好的侧支循环能够建立，皮肤的温度和足部皮色改变不明显;在疾病早期，多不出现皮肤营养改变，病程5一10年后，可发生下肢皮肤营养障碍，及小腿皮肤发绀，最终发生坏疽。•2、髂股动脉闭塞闭塞的部位常见于髂总动脉起始处，临床主要症状为：间歇性跛行，疼痛部位在臀部大腿内侧，以及下腰背部，患侧股动脉搏动减弱或消失，足部皮肤温度降低。•3、股腘动脉闭塞股动脉为最常受累的部位，常开始于膝关节后面的内收肌管。当股动脉闭塞时，小腿部肌肉供血不足，可出现间歇性跋行，足部畏寒怕冷，腮动脉搏动减弱或消失。•4、胫前和胫后动脉闭塞单纯的其中一支动脉闭塞，通常不引起典型的临床症状，但长时期的胫后动脉闭塞，可引起足部，甚至小腿肌肉缺血;而发生间歇性跋行，胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失。•5、足趾动脉闭塞足趾皮肤呈苍白色、紫组、足部缺血，后期出现皮肤营养障碍，静息痛和坏疽。三、检查方法•(一)、血脂检查：甘油三脂和胆固醇增高。脂蛋白分型示90%以上的病人为Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白。•(二)血糖、尿糖、糖耐量试验检查：常可有阳性发现。•(三)心电图检查：部分病人出现心肌缺血样改变。•(四)X线检查:患肢平片可发现动脉处有不规则的钙化斑，该处常提示为狭窄或闭塞病变的部位。如动脉上看到有弥散而均匀的薄层钙化，或动脉边缘呈齿状钙化影，则提示为动脉中层钙化。•(五)动脉造影检查：特点是动脉管壁僵硬，有蛇形纡曲。动脉呈节段性阻塞，动脉内壁有粥样斑块突出，凸凹不平，有虫蚀样阴影。严重时有多处狭窄和扩张，呈串珠样改变。并可了解患肢动脉的闭塞部位，范围和程度，以及侧支循环建立的情况。•(六)超声血管检查：可测出动脉搏动强度、血流状况和管腔内径的大小。四、诊断•1、性别与年龄男女比例为9:1，男性平均年龄60岁左右。女性在65岁左右。50岁以后慢性动脉闭塞疾病中90%为动脉硬化闭塞症。中青年发病者很少。•2、间歇性坡行是肢体缺血的主要体征，让病人快步行走或让病人40一50秒内做蹲起运动20一30次，如有一侧下肢出现明显的疲劳感，或有疼痛感觉时，称为阳性，说明动脉有狭窄病变。•3、血管杂音常出现于腹股沟和腘窝部位，当发现有轻度血管杂音时，令病人反复作下肢屈伸运动，来增加肢体血流量，如果能诱发出明显的血管杂音，有助于早期诊断。•4、下肢动脉搏动减弱或消失包括股动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉。对称或不对称。五、护理•1、饮食宜清淡，避免食用过多的动物性脂肪和高胆固醇食物，可食用植物油。•2、保护肢体，防止外伤感染，冬季用注意防寒保暖，但切不可在侧枝循环未建立之前局部加热，不仅热物可烫伤或烧伤知觉减退的皮肤，同时增加局部的耗氧程度，促使病情加重。•3、保持适当运动：患病早期，侧枝循环逐渐建立这，应根据病情增加其运动量，运动后体内高密度脂蛋白增加，有助于防止动脉硬化加重。但肢体已出现坏疽和溃疡者，应卧床休息，将少组织耗氧量。•4、肢体坏疽感染，创口以清洁干燥为宜，忌用刺激性或腐蚀性药物，可适当应用抗生素，并给予支持疗法。•5、对伴有糖尿病的，应积极进行相应治疗。六、预防•该病的预防主要在于严格控制动脉粥样